有料老人ホーム事前協議

　有料老人ホームを設置する際には、有料老人ホーム設置届を提出する前に、「久留米市有料老人ホーム設置運営指導指針」及び各種計画（都市計画、土地利用計画及び福祉施策並びに介護保険事業計画等）や設備基準に適合しているかなどを審査するため、着工前（建築確認申請前）の段階で市と事前協議を行っていただきます。
　また、平成29年4月25日付厚生労働省通知「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」に伴い、下記様式「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票」の提出をお願いいたします。
　なお、事前協議書を提出したあとに、計画を取り止めるときには、有料老人ホーム設置計画事前協議取下書をご提出ください。
　

詳しい情報は、「有料老人ホームについて」のページへ

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出してください。

(1)有料老人ホーム設置計画事前協議書
(2)有料老人ホーム設置計画事前協議提出書類一覧
(3)直近の事業年度の決算書の写し（原本証明したもの）
(4)市場調査等による入所者の見込みに関する資料
(5)長期の収支見込み（30年分）
(6)利用料等に関する資料
(7)事業開始に必要な資金の額及びその調達計画
(8)建築工事見積書の写し（原本証明したもの）
(9)平面図
(10)付近見取り図
(11)敷地の不動産登記簿謄本（写しの場合は原本証明したもの）
(12)敷地・建物の賃貸借契約書の写し（原本証明したもの）
(13)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（添付書類含む）

(1)有料老人ホーム設置計画事前協議書提出書類一覧(56キロバイト)

(1)有料老人ホーム設置計画事前協議書提出書類一覧(71キロバイト)

(2)有料老人ホーム設置計画事前協議書(69キロバイト)

(2)有料老人ホーム設置計画事前協議書(86キロバイト)

(3)有料老人ホーム設置計画事前協議取下書(25キロバイト)

(3)有料老人ホーム設置計画事前協議取下書(56キロバイト)

(4)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(39キロバイト)

(4)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(114キロバイト)

市庁舎６階　長寿支援課　計画・庶務チーム　電話番号：0942-30-9184

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

久留米市有料老人ホーム届出に係る事務取扱要綱(235キロバイト)に、添付書類に関する留意事項等を掲載しておりますので、確認の上、提出してください。

健康福祉部長寿支援課計画・庶務チーム
　電話番号：0942-30-9184　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）