有料老人ホーム事前協議・設置届

• 久留米市有料老人ホーム設置運営指導指針に沿って、図面協議を行います。
• 設置予定事業者が計画した平面図、周辺地図（住宅地図可）等を持参してください。
• 基本設計の段階で、必ず事前に電話予約のうえ、来庁してください。

• 図面協議終了後、事前協議を行います。
• 有料老人ホーム設置計画事前協議書及び必要書類を提出してください。
  （注意）申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出してください。
• 書類に不備がないかを審査したうえで、市より「事前協議完了済書」を交付します。
• 事前協議後着工し、建築確認後、速やかに設置届を提出してください。
  なお、事前協議書を提出した後に、計画を取りやめるときは、「有料老人ホーム設置計画事前協議取下書(20キロバイト)」をご提出ください。
  有料老人ホーム設置計画事前協議取下書(42キロバイト)

手続きに必要なもの（様式ダウンロード）

1. 有料老人ホーム設置計画事前協議書(19キロバイト)
   有料老人ホーム設置計画事前協議書(86キロバイト)
2. 有料老人ホーム設置計画事前協議提出書類一覧(18キロバイト)
   有料老人ホーム設置計画事前協議提出書類一覧(64キロバイト)
3. 直近の事業年度の決算書の写し
4. 長期の収支見込み(30年分)
5. 利用料等に関する資料
6. 事業開始に必要な資金の額及びその調達計画
7. 建築工事見積書の写し
8. 平面図
9. 付近見取り図
10. 敷地の不動産登記簿謄本
11. 敷地・建物の賃貸借契約書の写し
12. 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 (22キロバイト)(添付書類含む)
    社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(114キロバイト)(添付書類含む)
    （参考）「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の運用状況の確認について」

（注意）「久留米市有料老人ホーム届出に係る事務取扱要綱(232キロバイト)」別表1に添付書類に関する留意事項等を掲載していますので、確認の上、提出してください。

（注意）事前協議完了後、設置を取りやめるときは、以下の書類を提出してください。

1. 有料老人ホーム設置計画事前協議取下書(25キロバイト)
   有料老人ホーム設置計画事前協議取下書(50キロバイト)

• 建築確認後、速やかに設置届をご提出ください。
• 有料老人ホーム設置届及び必要書類を提出してください。
  （注意）申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出してください。
• 設置届確認後、市より「有料老人ホーム設置届受理書」を交付します。
• (注意)届出後より入居者の募集を開始できます。
• (注意)設置届提出後、事業開始日までに消防用設備等検査済証の写しをご提出ください。

手続きに必要なもの（様式ダウンロード）

1. 有料老人ホーム設置届(26キロバイト)
   有料老人ホーム設置届(65キロバイト)
2. 有料老人ホーム設置届提出書類一覧(18キロバイト)
   有料老人ホーム設置届提出書類一覧(79キロバイト)
3. 設置者の定款の写し又は法人登記簿謄本
4. 施設の運営方針
5. 施設管理者の履歴書等
   （注意）資格所有者の場合は資格証明書を添付すること
6. 有料老人ホーム重要事項説明書(162キロバイト)
   有料老人ホーム重要事項説明書(486キロバイト)
7. 入居契約書ひな形
8. 運営管理規定
9. 建築基準法第6条第1項の規定による確認済証の写し
10. その他参考資料（前払金がある場合は、前払金の保全措置の確認ができる書類）

（注意）「久留米市有料老人ホーム届出に係る事務取扱要綱(232キロバイト)」別表2に添付書類に関する留意事項等を掲載していますので、確認の上、提出してください。

• 消防法上および建築基準法上の検査終了後、開設予定日前に現地確認に伺います。