障害福祉サービス事業所・障害者支援施設・相談支援事業所・障害児通所支援事業所指定申請書及び届出書

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく障害福祉サービス事業所、障害者支援施設、一般相談支援事業所、特定相談支援事業所及び児童福祉法に基づく障害児通所支援事業所、障害児相談支援事業所として事業を行うためには、あらかじめ事前協議を行ったうえで、事業を開始する前々月の16日までに申請書等を提出していただき、審査を経て市の指定を受ける必要があります。事業所の指定は、事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。
　既に指定を受けている事業所及び施設について、名称、所在地等の事項に変更が生じたときは、変更日から10日以内に届出を行う必要があります。(場所の移転については事前協議が必要。)
　また、事業の廃止または休止をしようとするときは、その廃止又は休止の日の１ヶ月前までに、休止した事業を再開したときは、再開日から10日以内に届出を行う必要があります。
なお、それぞれ締め切り日が休日の場合は、その直後の窓口開庁日までとします。

手続きに応じて、チェックリストに記載されている書類の全てが必要になります。
必要書類をダウンロードし、久留米市障害者福祉課へ提出してください。
ご不明な点があれば、窓口にてお尋ねください。

【01 指定申請書】

指定申請書（障害者）（53号、53号別紙、54号様式）(59キロバイト)

指定申請書（障害児）（44号、44号別紙、45号様式）(63キロバイト)

共同生活援助事前協議書(37キロバイト)

【02 届出書】（開始届・変更届・休廃止届・再開届）

届出書（障害者）（51号、55～57号様式）(84キロバイト)

届出書（障害児）（46～47号、50号様式）(78キロバイト)

【03 付表】

付表１〜17（障害者）(255キロバイト)

付表１〜7（障害児）(95キロバイト)

【04 その他添付書類】

添付様式１〜13(216キロバイト)

建築物関連法令協議記録(20キロバイト)

事業計画書(16キロバイト)

収支予算書（例）(33キロバイト)

生産活動に関わる収支予算書（例）(24キロバイト)

雇用予定証明書（例）(17キロバイト)

協力医療機関であることの確約書（例）(30キロバイト)

定款変更確約書（例）(29キロバイト)

【05 運営規定】

運営規程（作成例）（障害者）：zip形式(651キロバイト)

運営規程（作成例）（障害児）：zip形式(185キロバイト)

【06 加算に関する届出】

加算に関わる届出チェックリスト(32キロバイト)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(45キロバイト)

体制等状況一覧表(157キロバイト)

勤務形態一覧表(197キロバイト)

加算届に添付する別紙様式（障害福祉サービス、障害者支援施設等）(869キロバイト)

加算届に添付する別紙様式（地域移行支援、計画相談支援、障害児相談支援）(75キロバイト)

加算届に添付する別紙様式（児童発達支援事業・放課後等デイサービス等）(69キロバイト)

福祉・介護職員処遇改善加算等について：zip形式(2442キロバイト)

【07 実地指導関連書類】

改善報告書様式(33キロバイト)

事故報告書(19キロバイト)

暴力団関係者排除に関わる誓約書(115キロバイト)

【08 就労継続支援A型事業所】

就労支援事業別事業活動明細書及び経営改善計画書(151キロバイト)

新規指定時に係る提出書類（事業計画・事業活動明細書等）(86キロバイト)

【09 相談支援事業所】

加算に関わる様式集（サービス提供時モニタリング加算、サービス担当者会議実施加算等）(130キロバイト)

市庁舎14階　障害者福祉課　電話番号：0942-30-9035  FAX番号：0942-30-9752

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

手続きや申請するサービス種類ごとに添付書類が異なりますので、詳しくは受付窓口にお問い合わせください。
また、重度障害者包括支援事業の指定については受付窓口にお尋ねください。

就労継続支援A型事業所の指定については、平成29年４月から基準等が改正されております。詳しくは「平成29年4月以降の指定就労継続支援A型に関する取扱い」をご確認ください。

健康福祉部障害者福祉課
　電話番号：0942-30-9035　FAX番号：0942-30-9752　電子メール（専用フォーム）