小児慢性特定疾病指定医申請書

小児慢性特定疾病医療費の支給認定申請に必要な診断書（医療意見書）は、「小児慢性特定疾病指定医」の指定を受けた医師が作成することになります。
詳しい情報は、小児慢性特定疾病医療費助成制度について(指定医、指定医療機関)のページへ

新規・更新申請はオンライン申請が可能です。オンライン申請は下記の手続きに必要なものをご確認の上、新規申請先もしくは更新申請先よりお手続きください。
その他の届出（変更・辞退）は、下記申請書をダウンロードして、受付窓口に持参いただくか、郵送にてご提出ください。

新規・更新申請にあたって提出が必要な書類（医師免許証・専門医認定証明書もしくは指定医研修終了証明書）は、あらかじめPDFにしてデータをご準備の上、オンラインにてお手続きください。

• （新規申請）経歴書・医師免許証・専門医認定証明書もしくは指定医研修終了証明書
• （更新申請）専門医認定証明書もしくは指定医研修終了証明書
• （変更届出）氏名、医籍登録番号および医籍登録年月日に変更がある場合は、医師免許証の写し
• （辞退申出）添付書類なし

【氏名・居住地・生年月日・連絡先・医籍の登録番号・医籍登録年月日・担当する診療科名・主として診断書の作成を行おうとする医療機関の名称および所在地に変更があるとき】

小児慢性特定疾病指定医変更届出書(78キロバイト)

小児慢性特定疾病指定医変更届出書(18キロバイト)

【退職などで指定を辞退するとき（60日以上の予告期間が必要です）】

小児慢性特定疾病指定医辞退届出書(57キロバイト)

小児慢性特定疾病指定医辞退届出書(17キロバイト)

商工会館4階　保健所健康推進課　電話番号：0942-30-9729　FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部保健所健康推進課
　電話番号：0942-30-9729　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）