職場等健診結果提供による記念品（クオカード）交付申請書

当該年度中に市国保特定健康診査の対象の方が職場等で健診を受診した健診結果をご提供いただいた場合、次の1から6全てを満たしている場合には、申請により1,000円分のクオカードを進呈しています。

【助成対象者】

1. 当該年度中に40歳から74歳の誕生日を迎える方（年度途中で75歳に達する方は対象になりません）
2. 当該年度の4月1日以前から継続して市国保に加入している方（年度途中で加入された方は対象になりません）
3. 当該年度中に受診した健診が、特定健診の基本的な項目（身長、体重、血圧、血液検査、尿検査等）を全て満たしている方
4. 当該年度において、市国保特定健康診査を受診していない方
5. 当該年度において、市国保特定健康診査に係る他の助成（人間ドック等）を受けていない方
6. 国民健康保険料の滞納が無い世帯の方

詳しい情報は、「特定健康診査」職場等健診結果提供による記念品（クオカード）交付申請のページへ

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。
申請受付期間は、当該年度毎の、3月31日または受診日から3ヶ月後のいずれか遅い日までです。

郵送申請される場合は、下記より申請書をダウンロードしてご記入してください。健診結果表と保険証は写し、特定健康診査受診券は原本を添付してください。
郵送先
〒830-0022　久留米市城南町15番地5　久留米商工会館4階
久留米市保健所　健康推進課　宛

職場等健診結果提供による記念品交付申請書(73キロバイト)

職場等健診結果提供による記念品交付申請書(209キロバイト)

久留米市国保特定健康診査受診券返還不能届(30キロバイト)

久留米市国保特定健康診査受診券返還不能届(57キロバイト)

記入例：職場等健診結果提供による記念品交付申請書(228キロバイト)

記入例：久留米市国保特定健康診査受診券返還不能届(242キロバイト)

商工会館4階　保健所健康推進課　電話番号：0942-30-9331　FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部保健所健康推進課
　電話番号：0942-30-9331　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）