職場等健診結果提供による記念品（クオカード）交付申請書

市国保特定健康診査の対象の方が職場等で受診した健診結果をご提供いただき、次の1から6の項目を全てを満たしている場合には、申請により1,000円分のクオカードを進呈します。
詳しい情報は、職場等健診の結果提供によるクオカード交付ページをご確認ください。
【助成対象者】

申請書をダウンロードして、必要書類とともに受付窓口に提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は窓口にも用意しています。
郵送申請される場合は、健診結果表の写しと特定健康診査受診券の原本を添付してください。
【郵送先】
〒830-0022　久留米市城南町15番地5　久留米商工会館4階
久留米市保健所　健康推進課
【申請期間】
受付開始日は、当該年度毎の6月1日からです。
受付終了日は、当該年度毎の３月31日または受診日から3ヶ月後のいずれか遅い日までです。

令和7年度分の申請は、令和7年6月2日から受付を開始します。

（準備中）申請書兼問診表

（準備中）特定健康診査受診券返還不能届（特定健康診査受診券を紛失等した方のみ必要です）

（準備中）記入例：申請書兼問診表

（準備中）記入例：特定健康診査受診券返還不能届

商工会館4階　保健所健康推進課　電話番号：0942-30-9331　FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部保健所健康推進課
　電話番号：0942-30-9331　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）