トップ > 組織からさがす > 保健所健康推進課 > 申請書 > 特定健康診査に相当する他の健診（人間ドック等）受診料の助成申請書

特定健康診査に相当する他の健診（人間ドック等）受診料の助成申請書

更新日：2022年05月25日 11時43分

このページの評価をお願いいたします。

特定健康診査に相当する他の健診（人間ドック等）受診料の助成申請について

特定健康診査に相当する他の健康診査（人間ドック等）受診料の助成申請書

概要説明	市国保特定健康診査の対象者の方が自費で人間ドック等の健診を受診された場合、次の1から6全てを満たしている場合には、申請によりその費用の一部を助成します（医療保険で検査された場合や、職場での健診は助成の対象になりません）。 詳しい情報は、「特定健康診査」特定健康診査に相当する健診の助成をご確認ください。 〈助成対象者〉 当該年度中に40歳から74歳の誕生日を迎える方（年度途中で75歳に達する方は対象になりません） 当該年度の4月1日以前から継続して市国保に加入している方（年度途中で加入された方は対象になりません） 当該年度中に受診した健診が、特定健診の基本的な項目（身長、体重、血圧、血液検査、尿検査等）を全て満たしている方 健診費用を自己負担した方 当該年度の市国保特定健康診査を受診していない方 国民健康保険料の滞納が無い世帯の方
手続方法	申請書をダウンロードして、必要書類とともに窓口までお越しいただくか、郵送にてご提出ください。 申請書は窓口にも用意しています。 郵送申請される場合は、健診結果表、領収書、保険証、本人名義の預金通帳など振込先がわかるものはコピーを添付してください。 申請受付開始日は、当該年度毎の6月1日からです。 申請受付終了日は、当該年度毎の3月31日または受診日から３ヶ月後のいずれか遅い日までです。
手続きに必要なもの	申請書（問診票） 請求書 健診結果表（原本） 本人名義の領収書（原本、支払い名目がわかるもの） 特定健康診査受診券（当該年度分、未使用のもの） 国民健康保険被保険者証 本人名義の預金通帳など振込先がわかるもの 印鑑
申請書 （様式ダウンロード）	申請書（問診票）(166キロバイト) 申請書（問診票）(60キロバイト) 請求書(63キロバイト) 特定健康診査受診券返還不能届（特定健康診査受診券を紛失等した方のみ必要です）(42キロバイト) 特定健康診査受診券返還不能届（特定健康診査受診券を紛失等した方のみ必要です）(27キロバイト) 記入例：申請書（問診票）(175キロバイト)
受付窓口	〒830-0022　久留米市城南町15番地5　商工会館4階 久留米市保健所　健康推進課　電話番号：0942-30-9331 FAX番号：0942-30-9833
受付時間	平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
お問い合わせ先	健康福祉部保健所健康推進課 　電話番号：0942-30-9331　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）

▲このページの先頭へ