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長期療養により定期予防接種を受けられなかった方に関する申出書

更新日:202301051603


予防接種法施行令第1条の2第3項に基づく予防接種

予防接種法施行令第1条の2第3項に基づく予防接種に関する申出書
概要説明
長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったこと等の特別の事情により、やむを得ず定期の予防接種を対象年齢の間に受けられなかったは、対象年齢を過ぎても、定期予防接種として接種できます。
手続方法
申出書をダウンロードし、「医師意見書」欄を主治医に記入してもらった後、受付窓口へ提出してください。申出書は、窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの
子どもの予防接種の場合は、母子健康手帳をご持参ください。
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
保健所保健予防課(商工会館4階)電話番号:0942-30-9730、FAX番号:0942-30-9833
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
コメント
申出書の内容や接種履歴を確認後、市より接種医療機関宛の紹介状を発行します。
発行までに1週間程度かかります。
また、内容によっては、定期接種として受けられない場合もあります。

医療機関へ接種の予約をし、紹介状持参の上、接種を受けてください。
お問い合わせ先
健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)

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