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造血細胞移植後の任意予防接種費用助成事業申請書類

更新日:202005141545


造血細胞移植後の任意予防接種費用助成事業申請書類

造血細胞移植後の任意予防接種費用助成事業申請書類
概要説明
 造血細胞移植(骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植)の後に、久留米市に住民票がある20歳未満の人が、令和2年6月1日以降に医師が必要と認めた予防接種を再接種する場合、再接種費用の一部又は全額、助成を受けるための申請書類です。
 被接種者の保護者の方は、再接種を受ける前に久留米市へ認定申請が必要です。
 また、久留米市から認定を受けた後、再接種の費用は一旦医療機関に支払い、接種日から1年以内に久留米市へ助成の申請を行ってください。
詳しい情報は、造血細胞移植の後に行う予防接種の再接種費用の助成のページへ
手続方法
申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの
(再接種の対象者として認定を受けるために必要な書類)
  • 認定申請書(様式1)
  • 医師の意見書(様式2)
  • 母子健康手帳など移植前の定期予防接種ワクチンの接種歴が確認できる書類
久留米市から認定を受けた方は、認定通知書が交付されます。予防接種当日は、認定通知書と母子健康手帳を必ず持参してください。
再接種の費用は一旦医療機関に支払った後、接種日から1年以内に久留米市へ助成の申請を行ってください。
(再接種後、助成を受けるために必要な書類)
  • 償還金交付申請書兼請求書(様式4)
  • 再接種した予防接種の領収証(原本)
  • 予防接種済証などの接種日、接種ワクチン、接種医療機関が確認できる書類(写し)
  • 振込先金融機関口座が確認できる書類(写し)
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
保健所保健予防課(商工会館4階)電話番号:0942-30-9730、FAX番号:0942-30-9833
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
コメント
認定申請書を受理後、認定通知書を発行します。申請書受理から発行までは、約1週間かかります。
また、償還金交付申請書を受理後、1~2か月後に申請者へ支払います。
お問い合わせ先
健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)

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