3-2.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

要介護及び要支援認定を受けている在宅の方が、福祉用具を購入された場合、4月から3月までの1年間で10万円を上限に費用を支給します。
ただし、かかった費用の1割から3割は自己負担となります。
介護保険の給付の対象となる福祉用具の品目は、次のとおりです。

（１）腰掛便座
（２）自動排泄処理装置の交換可能部分
（３）入浴補助用具
（４）簡易浴槽
（５）移動用リフトのつり具の部分
（６）排泄予測支援機器
（７）スロープ
（８）歩行器
（９）歩行補助つえ

担当の介護支援専門員又は指定事業所の福祉用具専門相談員に相談してください。
原則として、いったん費用の全額を支払い、申請の後で保険給付分（費用の9割から7割）の払い戻しを受ける「償還払い」となります。
平成28年度より、利用者負担分（費用の1割から3割）のみ被保険者が販売業者に支払い、残りの9割から7割を市から直接販売業者に支払う「受領委任払い」を利用することができるよう取扱いを変更しています。
（注意）「受領委任払い」は市に事前に登録を行った販売業者に限ります。

受領委任払い取扱事業者名簿（令和６年４月1日現在）(106キロバイト)

（１）介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
（２）領収書
（３）カタログのコピー
（４）福祉用具サービス計画書の写し
（５）委任状（ケアマネジャーや販売業者等の第三者が代理で申請する場合）
（６）対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの
（７）手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの
「受領委任払い」を選択する場合は、以下の書類が追加になります。
（８）請求書
（９）受領委任払い用委任状

（１）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(148キロバイト)
（２）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書(142キロバイト)
（３）提出用委任状(31キロバイト)
（４）提出用委任状(68キロバイト)
（５）請求書・受領委任払い用委任状(56キロバイト)
（６）請求書・受領委任払い用委任状(206キロバイト)
（７）請求書・受領委任払い用委任状<記載例>(67キロバイト)
（８）請求書・受領委任払い用委任状<記載例>(320キロバイト)

（１）市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036  FAX番号：0942‐36‐6845

（２）田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112　FAX番号：0943‐72‐3819

（３）北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553　FAX番号：0942‐78‐6482

（４）城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112　FAX番号：0942‐62‐3732

（５）三潴総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313　FAX番号：0942‐65‐0957

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

介護保険事業所の指定を受けている事業者から購入した場合のみ、支給の対象になります。
入院（所）中の方は、原則として支給の対象になりません。
給付費の請求は、購入から2年以内です。
令和6年度介護報酬改定・貸与と販売の選択制導入に伴い、下記資料の通り運用変更を行いました。
運用変更について（令和6年4月1日現在）(38キロバイト)
ふくせん版「福祉用具サービス計画書」https://www.zfssk.com/sp/1204_monitoring/

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）