重度障害者医療費受給資格認定申請書

久留米市内にお住いの、一定の障害のある方を対象に、医療機関に入院・通院した場合の医療費の一部を市が助成することで、窓口での自己負担額を軽減する制度です。
支給を受けるためには受給資格の認定申請手続きが必要となります。

詳しい情報は、「重度障害者医療制度について」のページへ

申請書をダウンロードし、必要事項を記入して、受付窓口に直接提出してください。
申請書は、窓口にも用意しています。

重度障害者医療費受給資格認定申請書(127キロバイト)

重度障害者医療費受給資格認定申請書（記載例）(141キロバイト)

市庁舎1階8番窓口　医療・年金課　0942-30-9034

田主丸総合支所　市民福祉課　0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　0942-62-2112

三瀦総合支所　市民福祉課　0942-64-2312

各市民センター窓口

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

詳しくは、下記お問い合わせ先までご相談ください。

健康福祉部医療・年金課
　電話番号：0942-30-9034　FAX番号：0942-30-9107　電子メール（専用フォーム）