国民健康保険　限度額適用・標準負担額減額認定申請書

病院に行くときに医療機関の窓口で限度額適用・標準負担額減額認定証を出すと保険適用分の支払いが一定の限度額までとなります。（食事代・差額ベッド代などの自費分は対象外です）。また、住民税非課税世帯の方については入院時の食事代も減額されます。

詳しい情報は「限度額適用・標準負担額減額認定証」のページへ

限度額適用・標準負担額減額認定申請書（下記様式）をダウンロードし、必要事項を記入して、受付窓口に直接提出してください。別世帯の人が来庁される場合は限度額適用・標準負担額減額認定申請用委任状（下記様式）も必要になります。必要事項を記入して認定申請書と一緒に受付窓口に提出してください。

• 認定対象者本人または同世帯の方が来庁される場合
  限度額適用・標準負担額減額認定申請書、世帯主および対象者の健康保険証、世帯主および対象者の個人番号のわかるもの、来庁される方の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）
• 別世帯の方が来庁される場合
  上記のもの、委任状、委任された方の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）

（注意）適用区分「オ」「２」「無」の標準負担額減額認定証を持っている期間で直近１年の入院期間が91日以上ある人は、入院期間を証明するものも必要です。（非課税世帯の方）

市庁舎1階　健康保険課　電話番号：0942-30-9029

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112

三潴総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2312

各市民センター窓口

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は19時00分まで

国民健康保険料の未払いがある世帯には限度額認定証を交付できない場合があります。

健康福祉部健康保険課
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）