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土壌汚染対策法に関する届出様式

更新日：2023年03月20日 14時17分

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土壌汚染対策法

土壌汚染対策法に関する届出様式

概要説明

 土壌汚染対策法に基づき土地の形質変更等を実施する場合は、事前に市への届出が必要です。詳しい情報は、「土壌汚染対策法」のページへ
手続方法 申請書をダウンロードして、必要事項を記入の上、必要書類を添えて直接窓口に提出してください。
手続に必要なもの

届出部数：2部

添付書類

【特定有害物質の種類通知申請書】

  1. 土地の形質変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図、断面図(位置図の写しなど)

【一定規模以上の形質変更届出書】

  • 土地の形質変更をしようとする場所を明らかにした図面

土地の形質の変更が行われる範囲が明示され、掘削部分と盛土部分が区別して表示されている必要があります。

  1. 付近見取図
  2. 平面図
  3. 立面図、断面図
  • 届出者が土地の所有者等でない場合、登記事項証明書その他の所有者等の所在が明らかとなる書面（令和4年7月から、同意書は不要となりました。）
  • 添付をお願いしている書類
  1. 土地登記簿
  2. 公図の写し
  3. 筆数が多い場合、土地所有者一覧表
  4. 土地の履歴が確認できる書類（古地図、航空写真等）

【指定の申請書】

  1. 申請に係る土地の周辺の地図
  2. 申請に係る土地の場所を明らかにした図面
  3. 申請に係る土地の土壌の特定有害物質による汚染状態を明らかにした図面
  4. 申請者が申請に係る土地の所有者等であることを証する書類
  5. 申請に係る土地に申請者以外の所有者がいた場合にあっては、これらの所有者等全員の当該申請することについての合意を得たことを証する書類

申請書

(様式ダウンロード)

法第3条第1項に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第一）ワードファイル(43キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

法第3条第1項に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第一）PDFファイル(89キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

特定有害物質の種類の通知申請書（様式第二）ワードファイル(37キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

特定有害物質の種類の通知申請書（様式第二）PDFファイル(76キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（様式第三）ワードファイル(39キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（様式第三）PDFファイル(78キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

承継届出書（様式第四）ワードファイル(35キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

承継届出書（様式第四）PDFファイル(59キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

土地利用方法変更届出書（様式第五）ワードファイル(38キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

土地利用方法変更届出書（様式第五）PDFファイル(73キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第六）ワードファイル(30キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます　様式記入例ワードファイル(51キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます 　添付図面作成例ワードファイル(34キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第六）PDFファイル(100キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます　様式記入例PDFファイル(181キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます　添付図面作成例PDFファイル(321キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

法第3条第8項、第4条第2項、第4条第3項に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第七）ワードファイル(31キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

法第3条第8項、第4条第2項、第4条第3項に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第七）PDFファイル(112キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

法第5条第1項に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第八）ワードファイル(29キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

法第5条第1項に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第八）PDFファイル(99キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

汚染除去等計画書(新規・変更)(様式第九)ワードファイル(40キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

汚染除去等計画書(新規・変更)(様式第九)PDFファイル(140キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

工事完了報告書(様式第十)ワードファイル(29キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

工事完了報告書(様式第十)PDFファイル(110キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

実施措置完了報告書(様式第十一)ワードファイル(29キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

実施措置完了報告書(様式第十一)PDFファイル(94キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

帯水層の深さに係る確認申請書(様式第十二)ワードファイル(35キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

帯水層の深さに係る確認申請書(様式第十二)PDFファイル(80キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(様式第十三)ワードファイル(28キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(様式第十三)PDFファイル(98キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

 
 

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(様式第十五)ワードファイル(27キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(様式第十五)PDFファイル(113キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

指定の申請書(様式第二十)ワードファイル(37キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

指定の申請書(様式第二十)PDFファイル(74キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(様式第二十四)ワードファイル(28キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(様式第二十四)PDFファイル(103キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(様式第二十五)ワードファイル(36キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(様式第二十五)PDFファイル(92キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十六)ワードファイル(29キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十六)PDFファイル(110キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

汚染土壌の区域外搬出変更届出書(様式第二十七)ワードファイル(36キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

汚染土壌の区域外搬出変更届出書(様式第二十七)PDFファイル(74キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十八)ワードファイル(28キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第二十八)PDFファイル(113キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書(様式第三十)ワードファイル(40キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書(様式第三十)PDFファイル(86キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます
受付窓口 環境部庁舎　環境保全課　久留米市荘島町375
受付時間 平日　8時30分から17時15分まで（年末年始を除く）
コメント 届出の詳細につきましては、環境保全課までお尋ねください。
お問い合わせ先

環境部環境保全課　電話番号：0942-30-9043　FAX番号：0942-30-9715　電子メール(専用フォーム)

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