予防接種依頼書交付申請書

県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合に、滞在先の市町村（接種する医療機関がある市町村）で、「予防接種依頼書」が必要な場合は、申請をしてください。
予防接種依頼書とは、予防接種法に基づき、久留米市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が久留米市にあることを明記した書類です。

詳しい情報は、市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合のページへ

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか郵送で提出ください。申請書は窓口にも用意しています。

申請者の本人確認できるもの（保険証、免許証など）をご持参ください。
郵送で提出される場合は、申請者の本人確認できるもののコピー及び94円切手を貼付した返信用の封筒（A4を三つ折りにして入るサイズ：長形3号以上）を同封してください。
接種者と申請者が同世帯ではない場合は、接種者と申請者の本人確認ができるもの（郵送の場合はそのコピー）及び委任状が必要になります。

予防接種依頼書交付申請書(104キロバイト)
委任状(59キロバイト)

保健所保健予防課（商工会館4階）電話番号：0942-30-9730、FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

申請書を受理後、予防接種依頼書を発行します。ご希望の送付先（滞在先住所、滞在先市町村等）へも郵送できます。
申請書受理から発行までは、約10日かかります。

健康福祉部保健所保健予防課
　電話番号：0942-30-9730　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）