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更新日：2024年12月27日 10時41分
| 概要説明 | 予防接種依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が久留米市にあることを明確にした書類です。事前に県外での接種を予定されている場合は、予防接種依頼書の交付申請をしてください。発行までは10日程度かかりますので、余裕をもって申請してください。 詳しい情報は、市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合のページへ |
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| 手続方法 |
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| 手続きに必要なもの | 親子（母子）健康手帳をご持参ください。高齢者の方は不要です。 郵送で提出される場合は、親子（母子）健康手帳のコピー（出生届出済証明のページと予防接種の履歴のわかるページすべて）を同封してください。 |
| 申請書 （様式ダウンロード） |
予防接種依頼書交付申請書 (104キロバイト) |
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受付窓口 |
保健所保健予防課（商工会館4階）電話番号：0942-30-9730、FAX番号：0942-30-9833 |
| 受付時間 | 平日 午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く） |
| コメント | 申請書を受理後、予防接種依頼書を発行します。ご希望の送付先（滞在先住所、滞在先市町村等）へも郵送できます。 申請書受理から発行までは、約10日かかります。 |
| お問い合わせ先 | 健康福祉部保健所保健予防課 電話番号：0942-30-9730 FAX番号：0942-30-9833 電子メール（専用フォーム） |
