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予防接種依頼書交付申請書

更新日:202208051419


予防接種依頼書

予防接種依頼書交付申請書
概要説明
県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合に、滞在先の市町村(接種する医療機関がある市町村)で、「予防接種依頼書」が必要な場合は、申請をしてください。
予防接種依頼書とは、予防接種法に基づき、久留米市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が久留米市にあることを明記した書類です。
手続方法
申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか郵送で提出ください。申請書は窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの
申請者の本人確認できるもの(保険証、免許証など)をご持参ください。
郵送で提出される場合は、申請者の本人確認できるもののコピー及び94円切手を貼付した返信用の封筒(A4を三つ折りにして入るサイズ:長形3号以上)を同封してください。
接種者と申請者が同世帯ではない場合は、接種者と申請者の本人確認ができるもの(郵送の場合はそのコピー)及び委任状が必要になります。
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
保健所保健予防課(商工会館4階)電話番号:0942-30-9730、FAX番号:0942-30-9833
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
コメント
申請書を受理後、予防接種依頼書を発行します。ご希望の送付先(滞在先住所、滞在先市町村等)へも郵送できます。
申請書受理から発行までは、約10日かかります。
お問い合わせ先
健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)

このページについてのお問い合わせ

 健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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