結核医療費公費負担申請書

結核医療費について公費負担を受けようとするときに、患者またはその保護者が申請する手続きです。
この手続きは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条、37条の2に基づいています。

詳しい情報は、結核医療費の公費負担制度のページへ

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。また、診断書は、医師に記入してもらってください。

１．結核の入院勧告患者（感染症法第37条）
（a）医師の診断書（別紙様式）
（b）X線写真
（c）世帯全員の「市町村民税所得割の額」を証明する書類(保健所から別途説明)
２．結核の一般患者（感染症法第37条の2）
（a）医師の診断書（別紙様式）
（b）X線写真

１．結核の入院勧告患者（感染症法第37条）

結核医療費公費負担申請書（37条)(154キロバイト)

２．結核の一般患者（感染症法第37条の2）

結核医療費公費負担申請書（37条の2）(144キロバイト)

３．診断書（37条、37条の2共通）
公費負担申請診断書（37条、37条の2共通）(180キロバイト)

商工会館4階　保健所保健予防課　感染症チーム　0942-30-9730

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部保健所保健予防課　感染症チーム
　電話番号：0942-30-9730　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）