久留米市先進医療不育症検査費用助成事業申請書

久留米市先進医療不育症検査費用助成事業の申請を行う際に、必要な書類です。

下記の「申請手続きについて（書類一覧含む）」より、必要書類等を確認の上、申請書等をダウンロードし必要書類を揃えて、受付窓口に直接ご提出ください。なお、「受検証明書」および「不育症検査結果個票」は受診した医療機関の医師から記載をしてもらってください。申請書等は窓口にも用意しています。

申請手続きについて（書類一覧含む）(91キロバイト)
申請書(82キロバイト)
受検証明書（検査を受けた医療機関で記載してもらってください）(87キロバイト)
助成金請求書(31キロバイト)
助成金請求書(78キロバイト)
助成金請求書（記載例）(93キロバイト)
遅延理由書（申請が検査日から30日以上になる方のみ必要です）(28キロバイト)
遅延理由書（申請が検査日から30日以上になる方のみ必要です）(40キロバイト)
遅延理由書（記載例）(92キロバイト)

市庁舎16階 久留米市子ども未来部こども子育てサポートセンター 電話0942-30-9731
平日 午前8時30分から午後5時15分まで（休日・年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

子ども未来部こども子育てサポートセンター
電話番号：0942-30-9731　FAX番号：0942-30-9718　電子メール（専用フォーム）