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2-2.要介護・要支援認定に関する情報の外部提供について

更新日:202206030923


要介護・要支援認定に関する情報の外部提供申請書
概要説明
介護支援専門員(ケアマネジャー)等は、介護サービス計画を作成するために要介護・要支援認定の資料を市に対して提供依頼することができます。ただし、対象者の介護サービス計画作成者であることが確認できない場合は情報提供することができません。
郵送で受け取る場合
以下の書類をお送りください。
(1)(第1号様式)久留米市要介護・要支援認定に関する情報の外部提供申請書(事業者用)
(2)事業者(事業所)が被保険者と契約関係にあることの確認がとれる書類(サービス提供契約書等)
ただし、すでに市へ居宅届を提出している場合は、省略することができます。
(3)返信用封筒(送付先記入、切手貼付)
令和4年3月から切手代は普通郵便とします。
窓口で受け取る場合
以下の書類を窓口にお持ちください。
(1)(第1号様式)久留米市要介護・要支援認定に関する情報の外部提供申請書(事業者用)
(2)申請者の確認がとれる書類
(3)事業者(事業所)が本人と契約関係にあることの確認がとれる書類
ただし、すでに市へ居宅届を提出している場合は、省略することができます。
(4)申請者が当該事業者(事業所)に所属していることの確認がとれる書類
申請書
(様式ダウンロード)
情報の外部提供取扱要綱
受付窓口
介護保険課 電話番号:0942-30-9205
田主丸総合支所 市民福祉課 電話番号:0943-72-2113
北野総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-78-3553
城島総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-64-2313
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
お問い合わせ先
健康福祉部介護保険課
 電話番号:0942-30-9205 FAX番号:0942-36-6845 電子メール(専用フォーム)

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