3-14.高額介護合算療養費等支給申請書(高額医療・高額介護合算制度）

1年間（前年8月1日から7月31日までのことで、7月31日を支給基準日とします）の医療と介護の自己負担額を合算して一定の限度額を超える場合は、自己負担額の割合に応じてそれぞれの制度から払い戻しを受けられます。例えば、夫婦の一方が医療保険を使って長期入院し、もう一方が介護保険を使って施設に入所中の場合など、医療と介護の両方に高額な自己負担がある世帯の負担を軽減するための制度です。
介護保険から支給されるものを「高額医療合算介護（予防）サービス費」、医療保険から支給されるものを「高額介護合算療養費」といいます。

限度額など詳しいことは、「サービスの利用者負担」のページへ

【久留米市介護保険、かつ久留米市国民健康保険又は後期高齢者医療に加入の方】
支給の可能性がある方には、国民健康保険又は後期高齢者医療から毎年1月から2月頃に前年度（前々年8月から前年7月）分の申請のご案内が送付されることになっています。ご案内が届いたら、必要事項を記入・押印の上、健康保険課、各総合支所市民福祉課、下記受付窓口のいずれかにご持参いただくか、もしくは郵送でご提出ください（領収証の添付は不要です）。
加入する医療保険が途中で変わった場合等はご案内が送付されない場合もありますので、詳しくは加入する医療保険の窓口にお尋ねください。

【久留米市介護保険、かつ久留米市国民健康保険、かつ久留米市国民健康保険又は後期高齢者医療に加入の方以外の方】
介護保険、医療保険の順番でそれぞれ申請が必要です。申請書をダウンロードして、下記受付窓口にご持参いただくか、もしくは郵送でご提出ください。（領収証の添付は不要です）。申請後、「介護保険自己負担額証明書」（年間の自己負担額を記載）を交付しますので、支給基準日（7月31日）時点で加入する医療保険の窓口に証明書を添付して申請してください。
加入する医療保険が同じ世帯で複数の介護サービス利用者がいる場合は、もれなく利用者全員分を提出してください。

【手続の時効】
支給基準日の翌日（8月1日）から2年間です。

被保険者が死亡し、代表相続人が申請する場合

久留米市以外の介護保険者や医療保険者に申請する場合は、その市町村の担当窓口に確認してください。

高額介護合算療養費等支給申請書（加入する医療保険が後期高齢者医療の方）(155キロバイト)

高額介護合算療養費等支給申請書（加入する医療保険が国民健康保険等の方）(352キロバイト)

確約書(130キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313

各市民センター窓口

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）