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3-13.介護保険高額介護（介護予防）・高額総合事業サービス費支給申請書

更新日：2025年10月08日 17時15分

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介護保険　高額介護（居宅支援）サービス

介護保険高額介護（介護予防）・高額総合事業サービス費支給申請書
概要説明	申請をいただくことで、被保険者の方の介護保険のご利用者負担額（費用の1割から3割）が、各月で世帯や本人の所得から定める上限額を超えていた場合に、超えていた額を還付する制度です。（月単位で条件に該当されているか、毎月市で判断いたします）なお、被保険者がお亡くなりになられている場合は、代表相続人の方からの相続申請も可能です。　詳しい情報は、「サービスの利用者負担」のページへ
手続方法	申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は、窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの	通帳など被保険者名義口座振込先の確認ができるもの対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの被保険者がお亡くなりになられている場合通帳など代表相続人名義口座振込先の確認ができるもの確約書被保険者と代表相続人の続柄が確認できる公的書類（戸籍抄本・謄本など）対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの申請者（代表相続人）のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの
申請書（様式ダウンロード）	介護保険高額介護（介護予防）・高額総合事業サービス費支給申請書(72キロバイト) 介護保険高額介護（介護予防）・高額総合事業サービス費支給申請書(366キロバイト) 確約書(36キロバイト) 確約書(130キロバイト) 記入例(445キロバイト) 記入例（被保険者死亡の場合）(544キロバイト)
受付窓口	市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942‐36‐6845 田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113　FAX番号：0943‐72‐3819 北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553　FAX番号：0942‐78‐6482 城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113　FAX番号：0942‐62‐3732 三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313　FAX番号：0942‐65‐0957 各市民センター　窓口
受付時間	平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
コメント	食費・居住費などの実費支払分（介護保険利用の1割から3割負担分以外）や住宅改修、福祉用具等の1割から3割負担分は還付計算の対象外です。一度申請を頂きますと、以後の申請は不要です。また、申請を頂きましたら原則過去2年間に遡って該当される月があるか市で確認し、該当される月について支給いたします。領収書等の提出は不要です。自己負担額データ確認の都合上、実際にご負担をされた月の3月遅れの月末頃にお支払いをいたします。（例：9月ご負担分は12月25日過ぎ頃にお支払いいたします）通常の申請の場合は、全ての欄は被保険者名で必要事項を記入ください。相続申請の場合、被保険者欄はお亡くなりになられた被保険者の氏名等を記入し、申請者欄と振込口座欄は代表相続人の必要事項を記入ください。相続申請の場合は、原則として、被保険者と代表相続人の関係が分かる戸籍謄抄本等を添付してください。
お問い合わせ先	健康福祉部介護保険課　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）

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　健康福祉部介護保険課　計画・給付チーム
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）でのお問い合わせ

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