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3-7.介護保険特定負担限度額認定申請書

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更新日：2025年10月08日 16時37分

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介護保険　特定負担限度額認定（旧措置入所者）

介護保険特定負担限度額認定申請書

概要説明	介護保険法施行前から特別養護老人ホームに入所している方で以前の利用者負担額が5パーセント以下の方については、以前の費用徴収額を上回らないように負担が軽減されます。（食費・居住費軽減分）
手続方法	申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。申請書は、窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの	介護保険特定負担限度額認定申請書 （特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請） 対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの 手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの
申請書 （様式ダウンロード）	介護保険特定負担限度額認定申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）(87キロバイト) 介護保険特定負担限度額認定申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）(41キロバイト)
受付窓口	市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036 田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113 北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553 城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113 三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313
受付時間	平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
コメント	介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）も同時に提出してください。 減額を受けるためには、必ず申請が必要であり、認定された方には認定証を交付します。 認定の有効期間は、原則として申請月の初日から直近の7月31日までとなっており、それ以降は毎年申請が必要になります。
お問い合わせ先	健康福祉部介護保険課 　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）

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