3-6.介護保険負担限度額認定申請書

　特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設に入所・入院する、または、ショートステイ（適用施設に限ります。）を利用される低所得者の方の施設利用が困難とならないよう、要件に該当して、負担限度額認定の申請、認定された人は所得に応じた食費及び居住費の負担限度額までを自己負担し、基準費用額との差額は介護保険から給付されます。　ただし、通所サービス、グループホーム、有料老人ホームにおける費用は対象となりません。

　詳しい情報は、「サービスの利用者負担」のページへ

　申請書等を受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。申請書等は、窓口にも用意しています。

• 介護保険負担限度額認定申請書　兼　同意書
• 預貯金等資産のわかるものの写し（申請書裏面の注意事項参照）
• 対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認できるもの
• 手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの

（注意1）申請をする前に、申請書兼同意書の裏面にある注意事項を必ず読んでください。

（注意2）市外から転入してまもなく申請する場合には、所得証明書が必要な場合がありますので、介護保険課にお問い合わせください。

• 介護保険負担限度額認定申請書　兼　同意書(379キロバイト)
• 介護保険負担限度額認定申請書　兼　同意書（記入例）(437キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942‐36‐6845

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112　FAX番号：0943‐72‐3819

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553　FAX番号：0942‐78‐6482

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112　FAX番号：0942‐62‐3732

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313　FAX番号：0942‐65‐0957

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

（１）減額を受けるためには、必ず申請が必要であり、認定された方には認定証を交付します。
（２）認定の有効期間は、原則として申請月の初日から直近の7月31日までとなっており、それ以降は毎年申請が必要になります。

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）