2-1．介護保険　要介護認定 ・要支援認定申請書

新規申請：介護保険サービスを利用するために申請を行います。また、有効期間が終了してしまった場合も同様です。
更新申請：引き続き介護保険を利用する場合は申請をします。有効期間が終了する60日前から受け付けをします。
変更申請：心身の状態が著しく変化した場合。

窓口にある申請書、もしくは下記より申請書をダウンロードの上、郵送もしくは直接窓口にご提出ください。
事業者による代行申請も可能です。
また、どなた様も電子申請による申請が可能です。

電子申請マニュアル(1372キロバイト)

申請書
介護保険被保険者証
主治医の情報（病院名、医師名）
対象者のマイナンバーカードなどの個人番号が確認ができるもの
手続きに来る人のマイナンバーカードなどの本人確認ができるもの
医療保険証（40歳以上65歳未満の方の申請の場合）
＊印鑑や身分証明書は必要ではありません。

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(62キロバイト)

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(176キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9205

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313

各市民センター　窓口

郵送送付先　久留米市介護保険課　認定チーム

　　　　　  〒830-8520 福岡県久留米市城南町15-3 6F

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9205　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）