自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書

精神科の病気で治療を受ける場合、外来への通院・投薬・訪問看護などについて、必要な医療費の一部を公的に支援する制度です。（入院については対象となりません。）
一般には、公的医療保険で3割の医療費を負担しているところを1割に軽減します。また、この1割の負担が過大なものとならないよう、世帯の所得状況に応じて月額上限額が定められています。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

申請書
診断書（診断書作成日より3か月以内のもの）
健康保険証（受診される方と同じ保険に加入してある方全員分）の写し
同意書（市町村民税課税状況等の調査）
世帯の所得を確認できる書類（課税・非課税証明書や障害年金などの年金の金額のわかるもの）の写し
印かん
個人番号カードまたは通知カードと本人確認書類

自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書(87キロバイト)
自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書(126キロバイト)

診断書（自立支援医療（精神通院医療）用）(39キロバイト)
診断書（自立支援医療（精神通院医療）用）(111キロバイト)

「重度かつ継続」に関する意見書（追加用）(18キロバイト)
「重度かつ継続」に関する意見書（追加用）(42キロバイト)

同意書(29キロバイト)
同意書(76キロバイト)

市庁舎14階　障害者福祉課　電話番号：0942-30-9035  FAX番号0942-30-9752

田主丸総合支所 市民福祉課　電話番号0943-72-2112　FAX番号0943-72-3819

北野総合支所 市民福祉課　電話番号0942-78-3552　FAX番号0942-78-6482

城島総合支所 市民福祉課　電話番号0942-62-2112　FAX番号0942-62-3732

三潴総合支所 市民福祉課　電話番号0942-64-2312　FAX番号0942-65-0957

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

詳しくはお問い合わせ先にお尋ねください。

健康福祉部障害者福祉課
　電話番号：0942-30-9035　FAX番号：0942-30-9752　電子メール（専用フォーム）