（新）高額障害福祉サービス等給付費申請書

• 65歳に達する日前５年間にわたり、介護保険相当障害福祉サービス（居宅介護、重度訪問介護、生活介護、短期入所のいずれか）の支給決定を受けていたこと。
• 障害者及び配偶者が、当該障害者が65歳に達する日の前日において、市民税非課税又は生活保護世帯に該当し、65歳以降 に償還の申請をする際にも市民税非課税又は生活保護世帯に該当すること。
• 65歳に達する日の前日において、障害者支援区分が区分２以上であったこと。
• 65歳まで介護保険サービスを利用していないこと（40歳から65歳になるまでの間に特定疾病により介護保険サービスを利用したことがある場合は対象となりません）

（注意）平成30年４月１日以前に65歳に到達していた場合も上記を満たせば対象となります。

利用者負担の軽減の対象

介護保険サービスのうち、障害福祉サービスに相当する介護保険サービス（訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、地域密着型通所介護、小規模多機能型居宅介護）の利用者負担額。
（注意１）介護予防サービス及び地域密着型介護予防サービスは含まれません。
なお、高額介護サービス費の対象となる場合は支給後の利用者負担額が対象となります。
（注意２）お支払いは、高額介護サービス費の決定後となり、数か月を要しますのでご了承ください。
（特に初回支払いはお時間を頂きます。）

• 申請書
• 振り込みを希望する本人名義の銀行口座通帳の写し（口座名義人・支店番号・口座番号の記載があるページ）
• 代理受領の委任状（生活保護受給中の方のみ）