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医療費支給申請書

更新日:202111041308


医療費支給申請書について
概要説明
医療機関の窓口で医療証が使えなかった場合等は、申請により医療費が支給されます。
詳しい情報は下記ページをご覧ください。
「子ども医療費の支給申請」
手続方法
申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出してください。
申請書は、窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの
  • (子ども・ひとり親家庭等・重度障害者)医療証
  • 健康保険証(受給者の名前が記載されたもの)
  • 医療費の領収書(医療機関名、領収印が入ったもので、保険点数が確認できるもの)
  • 本人名義の預金通帳(未成年の場合は保護者)
  • 印鑑(認印可)
  • 限度額適用認定証(お持ちの方)
  • 受給者証(自立支援医療や特定疾患医療など、他の医療費支給制度を受給している場合)
  • 医証、見積書、請求書、領収書、健康保険組合など保険者からの支給決定通知書や療養費支給証明書(治療用装具の場合)
  • 健康保険組合など保険者からの支給決定通知書(健康保険証を提示しなかった場合)
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
市庁舎1階8番窓口 医療・年金課 0942-30-9034
田主丸総合支所 市民福祉課 0943-72-2112
北野総合支所 市民福祉課 0942-78-3552
城島総合支所 市民福祉課 0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 0942-64-2312
各市民センター窓口
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
木曜日(休日を除く)は午後7時00分まで
コメント
詳しくは、下記お問い合わせ先までご相談ください。
お問い合わせ先
健康福祉部医療・年金課
 電話番号:0942-30-9034 FAX番号:0942-30-9107 電子メール(専用フォーム)

このページについてのお問い合わせ

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