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医療費支給申請書

更新日:201802010001


医療費支給申請書について
概要説明
医療機関の窓口で医療証が使えなかった場合等は、申請により医療費が支給されます。
詳しい情報は、
「子ども医療費の申請」
手続方法
申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出してください。
申請書は、窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの
・領収書
 診療月ごとになっているもの
 入院と外来が別々のもの
 受診者名、診療月、領収年月日、医療機関名、領収印が入ったもの
 総医療点数、公費負担点数が入ったもの
・健康保険証
・限度額適用認定証(お持ちの方のみ)
・医療証 (子ども・障害者・ひとり親家庭等医療の受給者)
・受給者の預金通帳(受給者が未成年者のときは保護者のもの)
・印鑑(認印可)
・高額療養費及び付加給付の支給決定通知書・・・高額療養費及び付加給付が該当しない場合は不要
・他医療費支給制度(自立支援医療など)の受給者証(該当する方のみ)

【注意1】コルセットなどの治療用装具については、上記に加え医証、請求書、見積書および保険者から支給された給付金額が確認できる書類(支給決定通知書、療養費支給証明書)が必要となります。

【注意2】医療費の支払日の翌日から5年経過すると、請求できなくなります。
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
市庁舎1階 医療・年金課 0942-30-9034
田主丸総合支所 市民福祉課 0943-72-2112
北野総合支所 市民福祉課 0942-78-3552
城島総合支所 市民福祉課 0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 0942-64-2312
各市民センター窓口
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
木曜日(休日を除く)は午後7時00分まで
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お問い合わせ先
健康福祉部医療・年金課
 電話番号:0942-30-9034 FAX番号:0942-30-9107 電子メール(専用フォーム)

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