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後期高齢者医療 限度額適用・標準負担額減額認定申請書

更新日:202111191051


限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用・標準負担額減額認定の申請について
概要説明
後期高齢者医療制度に加入している人で、同じ世帯の世帯員全員が住民税非課税の場合は、医療機関の窓口で限度額適用・標準負担額減額認定証を出すと保険適用分の支払いが一定の限度額までとなります。(差額ベッド代などの自費負担分は対象外です。)また、入院時の食事代も減額されます。
詳しい情報は「お医者さんにかかるとき」をご覧ください。
手続方法
限度額適用・標準負担額減額申請書(下記様式)をダウンロードし、必要事項を記入して、受付窓口に直接提出してください。
申請書は、窓口にも用意しています。
手続きに必要なもの
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
  • 認定対象者の保険証
  • 認定対象者の個人番号のわかるもの
  • 申請者の印鑑(申請者が被保険者以外の場合のみ。認印可、スタンプ印不可。)
  • 来庁される人の免許証等の本人確認書類(個人番号カード、健康保険証、パスポートなど)
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
市庁舎1階6番窓口 健康保険課 電話番号:0942-30-9029
田主丸総合支所 市民福祉課 電話番号:0943-72-2112
北野総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-78-3552
城島総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-64-2312
各市民センター窓口
受付時間
平日 8時30分から17時15分まで(休日、年末年始を除く)
木曜日(休日を除く)は19時00分まで
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お問い合わせ先
健康福祉部健康保険課
 電話番号:0942-30-9029 FAX番号:0942-30-9751 電子メール(専用フォーム)

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 電話番号:0942-30-9029 FAX番号:0942-30-9751 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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