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国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

更新日:202110200953


特定疾病療養受療証

国民健康保険特定疾病療養受療証の申請について
概要説明
高額な治療を長期間継続して行う必要のある以下の疾病については、申請により交付される受療証を医療機関に提示することで、その治療に関する費用の自己負担限度額が医療機関ごとに月1万円になります。
ただし、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者は自己負担限度額が月2万円となります。

(注意)上位世帯は、同一世帯に属する国民健康保険者全員の基礎控除後の所得合計額が600万円を超える世帯です。所得の確認ができない場合は、上位所得者として取り扱います。
  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害及び先天性血液凝固第9因子障害(血友病)
  • 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染症を含み、厚生労働省の定める者に限る)
手続方法
特定疾病療養受療証交付申請書(下記様式)をダウンロードし、医師の意見書に病院から記入・押印の証明を受けた上で、必要事項を記入して、受付窓口に直接提出してください。
本人確認書類(個人番号カード、健康保険証、パスポートなど)がない場合または別世帯の方が手続きされる場合は、郵送による交付となります。
手続きに必要なもの
  • 世帯主および対象者の健康保険証
  • 医師の意見書(下記様式に記入、押印)
  • 世帯主および対象者の個人番号のわかるもの
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
市庁舎1階 健康保険課 電話番号:0942-30-9029
田主丸総合支所 市民福祉課 電話番号:0943-72-2112
北野総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-78-3552
城島総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-64-2312
各市民センター窓口
受付時間
平日 8時30分から17時15分まで(休日、年末年始を除く)
木曜日(休日を除く)は19時00分まで
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お問い合わせ先
健康福祉部健康保険課
 電話番号:0942-30-9029 FAX番号:0942-30-9751 電子メール(専用フォーム)

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