5-4.介護サービス事業所（居宅・施設）の加算届出書

久留米市から指定を受けている介護サービス事業所について、事前届出が必要な加算の適用を受けようとするときや加算の要件に該当しなくなったとき（届出が必要な体制加算等のみ）は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書」（いわゆる加算届）を提出する必要があります。加算を受けようとするときは、加算の要件を満たしていることを確認できる書類を添付して、算定しようとする月の前月15日（短期入所サービス、特定施設及び施設サービスは算定しようとする月の初日）までに提出してください。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出してください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・変更届出書。なお、サービスの種類ごとに様式が異なり、また加算の種類によって添付書類が異なりますので、詳しくは受付窓口にお問い合わせください。

令和６年度報酬改定対応済みの様式です。

参考様式は5-1．介護サービス事業所（居宅・施設）の新規指定申請書のページからダウンロードしてください

サービス提供体制強化加算にかかる人材要件については、下記の（参考）人材要件確認シートをご活用ください。
久留米市への提出は不要です。

（参考）人材要件確認シート(24キロバイト)
　

地域密着型サービスの加算届については、以下のリンクからダウンロードしてください。
6-4.地域密着型サービス事業所の加算届出書
　

総合事業（通所型サービス・訪問型サービス）の加算届については、以下のリンクからダウンロードしてください。
11-4.介護予防・生活支援サービス事業者の加算届出書
　

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9247

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9247　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）