3-3.後期高齢者医療　療養費等支給申請書

次のようなときは、医療機関の窓口でかかった医療費の全額をいったん本人がお支払いし、後日申請によって、自己負担分を除いた額の払い戻しを受けることができます。

• 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具を購入したとき
• 事故や急病でやむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき
• 海外渡航中に、急病でお医者さんにかかったとき（海外療養費）

詳しい情報は、「医療費の払い戻しが受けられるとき（療養費）」のページへ

後期高齢者医療療養費等支給申請書（下記様式）をダウンロードして、必要事項をご記入、押印のうえ、受付窓口に直接提出ください。申請書は、窓口にも用意しています。

【医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具を購入したとき】

• 医師の証明書、（補装具代金の）領収書・見積書・請求書
• 靴型治療用装具の場合は写真（装具を着用し全体が確認できるもの）
• 保険証
• 個人番号のわかるもの
• 被保険者名義の預貯金通帳
• 窓口に来られる人の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）

（注意）療養費を支給すべき被保険者本人がお亡くなりになった場合には、相続人に療養費を支給することになります。その際は、被保険者と相続人との関係を確認できる戸籍などの書類が必要となることがありますので、詳しくは健康保険課までお尋ねください。

【事故や急病でやむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき】

• 診療報酬明細書（レセプトとも言います。受診した病院でもらってください。）、領収書
• 保険証
• 個人番号のわかるもの
• 被保険者名義の預貯金通帳
• 窓口に来られる人の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）

（注意）療養費を支給すべき被保険者本人がお亡くなりになった場合には、相続人に療養費を支給することになります。その際は、被保険者と相続人との関係を確認できる戸籍などの書類が必要となることがありますので、詳しくは健康保険課までお尋ねください。

【海外渡航中に、急病でお医者さんにかかったとき（海外療養費）】

• 診療内容明細書（どのような治療を行ったか詳しくわかるものに限ります。）、領収明細書 （注意）診療内容明細書・領収明細書については、外国語で作成されている場合には、日本語の翻訳文が必要です。
• 保険証
• 個人番号のわかるもの
• パスポート
• 被保険者名義の預貯金通帳
• 窓口に来られる人の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）

（注意）療養費を支給すべき被保険者本人がお亡くなりになった場合には、相続人に療養費を支給することになります。その際は、被保険者と相続人との関係を確認できる戸籍などの書類が必要となることがありますので、詳しくは健康保険課までお尋ねください。

後期高齢者医療　療養費等支給申請書(158キロバイト)

市庁舎1階　健康保険課　電話番号：0942-30-9029

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2312

各市民センター窓口
（注意）補装具代の払い戻し以外は市民センターでの受付けはできませんのでご注意ください。

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は19時00分まで

健康福祉部健康保険課
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）