3-1.居宅サービス計画等作成依頼届書

　要介護、要支援及び事業対象者の認定を受けている在宅の方が、介護保険サービスを利用する場合、要介護の方は『居宅介護支援事業者』、要支援の方や事業対象者の方は『久留米市地域包括支援センター』への登録が必要です。
　また、要介護又は要支援の方で、小規模多機能型居宅介護や看護小規模多機能型居宅介護のサービスを利用される場合は、その事業所の登録が必要です。

　要介護の方は、『居宅介護支援事業者』へ、要支援又は事業対象者の方は、『久留米市地域包括支援センター』へ、要介護又は要支援の方で、小規模多機能型居宅介護や看護小規模多機能型居宅介護のサービスを利用される方は、その事業所へそれぞれご相談ください。

居宅サービス計画等作成依頼届出書 （要介護又は要支援の方）

介護予防ケアマネジメント依頼届出書 （事業対象者の方）

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書 （要介護又は要支援の方）

（注意）看護小規模多機能型居宅介護については、要介護の方しか利用できません。

居宅サービス計画等作成依頼届出書(58キロバイト)

居宅サービス計画等作成依頼届出書(130キロバイト)

介護予防ケアマネジメント依頼届出書(50キロバイト)

介護予防ケアマネジメント依頼届出書(100キロバイト)

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書(52キロバイト)

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書(154キロバイト)

居宅届取下げ届出書(46キロバイト)

居宅届取下げ届出書(117キロバイト)

介護予防ケアマネジメント依頼届出書(191キロバイト)

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書(298キロバイト)

居宅届取下げ届出書(149キロバイト)

　要介護認定申請中に事業対象者として介護予防・生活支援サービス事業を利用していた方については、「総合事業利用の有無」の欄にサービス事業の種類及びサービス終了年月日をご記入ください。

【小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼届出書】

　小規模多機能型居宅介護又は看護小規模多機能型居宅介護におけるサービスの利用開始月において、同じ月に居宅介護サービス又は介護予防サービスの利用がある場合には、「居宅サービス等の利用あり」に利用したサービスをご記入ください。

【居宅届マニュアル】
提出の際はマニュアルも参考にしてください。

居宅届マニュアル(842キロバイト)

市庁舎6階　介護保険課　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942‐36‐6845

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2113　FAX番号：0943‐72‐3819

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3553　FAX番号：0942‐78‐6482

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2113　FAX番号：0942‐62‐3732

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2313　FAX番号：0942‐65‐0957

各市民センター　窓口

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

事業所の登録をせずにサービスを利用した場合は、全額自己負担となります。

健康福祉部介護保険課
　電話番号：0942-30-9036　FAX番号：0942-36-6845　電子メール（専用フォーム）