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第三者行為による傷病届等

更新日:201802131729


第三者行為による傷病

様態別届け出用紙
交通事故 傷害事件 自損事故 動物傷害
傷病届1・2 必要 必要 必要 必要
念書(兼同意書)(被保険者提出用) 必要 必要 必要
誓約書(相手者提出用) 必要 相手が特定できる場合必要です(傷害事件用) 相手が特定できる場合必要です(動物占有者用)
同意書(相手者提出用) 必要
同意書(一部負担金等の軽減特例措置該当者用) 被保険者の一部負担金が1割の場合必要です 被保険者の一部負担金が1割の場合必要です 被保険者の一部負担金が1割の場合必要です
事故発生状況報告書 必要
医療費助成の損害賠償請求権に関する委任状 被保険者が医療証を持っている場合必要です 被保険者が医療証を持っている場合必要です 被保険者が医療証を持っている場合必要です
第三者行為による傷病届等の提出について
概要説明
 国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入している人が、交通事故や傷害事件など第三者(加害者)の行為によるケガなどで医療機関にかかる場合、申請することにより健康保険で治療が受けられます。
 加害者の過失により受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものです。健康保険を使い診療を受けた場合、加害者が負担すべき医療費は健康保険で一時立て替えて、あとで加害者に請求します。
(ご注意)
 加害者から治療費を受けとったり、示談をしたりしてしまうと、健康保険で立て替えた医療費を加害者に請求できなくなる場合がありますので、示談をする場合は必ず事前にご連絡をお願いします。詳しくは下記へお尋ねください。
手続方法
  健康保険を使って治療を受けるときは、「第三者の行為による傷病届」が必要になります。 なお、自分の不注意でケガなどをした場合(自損事故など)の治療も届出が必要です。
申請書に必要事項を記入し、受付窓口へ提出して下さい。
(申請書は窓口に用意しておりますが、必要に応じて下記ダウンロード版をご利用ください。)
手続きに必要なもの
  • 下記様式の申請書
  • 対象者の国民健康保険証または後期高齢者医療被保険者証
  • 対象者の個人番号のわかるもの
  • 世帯主の印鑑(認印可、スタンプ印不可)、後期高齢者医療制度の場合は被保険者本人の印鑑(認印可、スタンプ印不可)
  • 交通事故証明書(後日でも可)
  • 窓口に来られる人の本人確認書類(個人番号カード、健康保険証、パスポートなど)
申請書
(様式ダウンロード)
後期高齢者医療制度に加入している人は「福岡県後期高齢者医療広域連合」の申請書ダウンロードページこのリンクは別ウィンドウで開きますをご利用ください。
受付窓口
市庁舎1階 健康保険課 電話番号:0942-30-9029
田主丸総合支所 市民福祉課 電話番号:0943-72-2112
北野総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-78-3552
城島総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-64-2312
各市民センター窓口では手続きできませんので、ご注意ください。
受付時間
平日 8時30分から17時15分まで(休日、年末年始を除く)
木曜日(休日を除く)は19時00分まで
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お問い合わせ先
健康福祉部健康保険課
 電話番号:0942-30-9029 FAX番号:0942-30-9751 電子メール(専用フォーム)

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 電話番号:0942-30-9029 FAX番号:0942-30-9751 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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