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子宮頸がん予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内

更新日：2024年04月01日 00時02分

子宮頸がん予防接種（HPVワクチン）の払い戻し（償還払い）

平成9年4月2日～平成17年4月1日までに生まれた女子で、子宮頸がん予防接種（HPVワクチン）を過去に定期接種の対象期間を外れて受けた際に費用を全額自己負担した場合は、久留米市で定めた上限額の範囲で払戻しいたします。必要書類をそろえて窓口にお越しください。

以下1～5のすべての基準を満たす方

（注意１）キャッチアップ接種は平成9年～平成17年度生まれの女性で過去にHPVワクチン接種を3回受けていない方が令和4年4月～令和7年3月までの3年間公費で接種可能な制度。詳しくは厚生労働省「ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの接種を逃した方へーキャッチアップ接種のご案内ー」をご覧ください。

（注意２）９価HPVワクチンは払い戻しの対象外です。

16,665円（1回あたりの金額です。医療機関への支払金額が上限額よりも少ない場合は、支払金額を支給します。）

令和4年4月1日～令和7年3月31日まで

必要書類をそろえて、久留米市保健所保健予防課の窓口または郵送で申請してください。（総合支所、保健センター、市民センターでは手続きできません。

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(68キロバイト)（保健予防課窓口にあります）
予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証等の写し）
医療機関が発行した領収書（接種者氏名、接種日、予防接種費用であることが明示されているもの、医療機関の名称・住所が確認できるもの）
医療費の明細書をお持ちの方はご持参ください。
申請者名義の預金通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義がわかるもの）
（接種者が18歳未満の未成年の場合、申請者は保護者となります。）
（領収書紛失の場合のみ）ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(31キロバイト)
（様式は申請窓口またはホームページ上にあります。予防接種を受けた医療機関に記入を依頼する必要があります。また、その際に請求される文書料は、払い戻しの対象外です。）
申請者の本人確認できるもの（保険証、免許証など）（接種者と申請者が同世帯ではない場合は、接種者と申請者の本人確認証が必要になります）

【郵送申請の場合】1～5の必要書類に加え、下記を入れて保健予防課宛にご郵送ください。

久留米市保健所保健予防課
久留米市城南町15番地５（久留米商工会館４階）
電話番号：0942-30-9730　FAX番号：0942-30-9833