第12号様式

　　　　　　年　　　月　　　日
久留米市長　殿
住　　　所
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　 　 印

地域提案型空き家活用事業（調査事業）補助金実績報告書

年　　月　　日付　　指住第　　号で交付決定のあった地域提案型空き家活用事業（調査事業）補助金について、久留米市地域提案型空き家活用事業（調査事業）補助金交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり実績報告します。

記

申請団体の別	□ 自治会　　　□ 校区コミュニティ組織	
事業実施期間	　　年　　月　　日 　～　　　　年　　月　　日	
補助対象経費		
									円（収支決算書より）	
		
補助金の額		
					０	０	０	円（千円未満切捨て）	

（添付書類）
　・事業報告書（第13号様式）
　・収支決算書（第14号様式）
　・事業に要した経費の領収書の写し
　・事業実施による成果物（空き家マップ・台帳、協議報告書など）