第6号様式

　　　　　　年　　　月　　　日
久留米市長　殿

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　 （生年月日：　　　　　年　　月　　日）

地域提案型空き家活用事業（調査事業）補助金交付申請書

地域提案型空き家活用事業（調査事業）補助金の交付を受けたいので、久留米市地域提案型空き家活用事業（調査事業）補助金交付要綱を承知のうえ、同要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

申請団体の別	□ 自治会　　　□ 校区コミュニティ組織	
事業実施期間	　　年　　月　　日 頃　～　　　　年　　月　　日 頃	
補助対象経費		
									円（収支予算書より）	
		
交付申請額		
					０	０	０	円（千円未満切捨て）	

（添付書類）
　・事業計画書（第2号様式）
　・収支予算書（第3号様式）