第7号様式(第18条関係)

自転車駐車場設置・変更届出書

年　　月　　日

　久留米市長　　　　様

届出者
住所　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)

　久留米市自転車等の放置防止及び自転車駐車場の整備に関する条例第32条及び同条例施行規則第18条の規定により、次のとおり届け出ます。	
　	施設	用途	　	　	
		店舗面積	平方メートル		
	自転車駐車場	位置	　		
			□　施設内　　□　敷地内　　□　敷地外		
		構造及び設備	　		
		駐車の用に供する部分の面積	平方メートル
(駐車台数　　台)		
※　自転車駐車場変更届出書にあつては、変更しようとする事項を朱記すること。