様式第１号（第２条及び第７条関係）

風致地区内行為許可申請・協議書	
	
年　　月　　日
　久留米市長　宛て

　　　　　申請者(協議者)
　　　　　　　　　住所	
　	市
郡	区
町	村　　　　　　　　番地	　	
　	氏名(法人の場合は、名称及び代表者名)	
　	　	
電話　　　　　(　　　　)　　　　　　
　
久留米市風致地区条例
	
　　第2条第1項の許可を受けたいので
　　第2条第3項の規定に基づき	下記により	申請
協議	します。	
この	申請書
協議書	、添付書類及び図書の記載事項は事実に相違ありません。	
1 風致地区の名称	風致地区	種別	第　　　種	
2行為地の所在	久留米市	町	番地	
3 	許可
協議	を	①　建築物等の新築、改築、増築又は移転
②　宅地の造成等
③　木竹の伐採
④　土石の類の採取
⑤　水面の埋立て又は干拓
⑥　建築物等の色彩の変更
⑦　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	
　受けよう
　しよう		
 とする行為の種類

該当項目を　　で囲んでください。		
着手
年　　　月　　　日　　　	完了予定
年　　　月　　　日　　　	
印	許可(条件)関係欄

	　	
	　	
	　	
　注　１　申請者（協議者）は、太枠の中のみ記入してください。
　　　２　行為地の所在は番地まで記入してください。