様式第１１号（第７条関係）

風致地区内行為通知書
年　　月　　日
　久留米市長　宛て

通知者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人の場合は、名称及び代表者名）
　　
電話　　　（　　　）　　　　

　久留米市風致地区条例第３条の規定に基づき、風致地区内において行為をしたいので、その施行方法書及び関係図書を添付して、下記のとおり通知します。

記

1　風致地区の名称及び種別	名称	風致地区	種別	第　　　　　種	
2　行為地の所在	久留米市　　　　　　　町　　　　　　　番地	
3　通知しようとする行為は、
久留米市風致地区条例施行規則第６条の２第　　項第　　号該当	
4　通知しようとする行為の種類

　該当項目を□で囲むこと。	①　建築物等の新築、改築、増築又は移転
②　宅地の造成等
③　木竹の伐採
④　土石の類の採取
⑤　水面の埋立て又は干拓
⑥　建築物等の色彩の変更
⑦　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	
5	着手及び完了
予定期日	着手　　　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
注　施行方法書は、該当する行為ごとに、様式第2号から様式第6号までの様式に準じて作成すること。