様式第１０号（第６条関係）
風致地区内行為中止届出書
年　　月　　日
久留米市長　宛て
届出者住所
氏名（法人の場合は、名称及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）　　　
　　久留米市風致地区条例施行規則第６条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
1	許可を受けた行為の種類	　	
2	許可年月日及び許可番号	　	
3	中止の理由	　	
4	中止時の現況	　	
5	行為地及びその周辺の土地における風致の維持のためにとった措置の概要	　	
6	備考	　	
注　1　4の欄は「別添現況図のとおり」とすることもできる。
2　5の欄は、久留米市風致地区条例第５条第２項の規定により許可に都市の風致の維持のため必要な条件を付された場合に記載すること。