トップ > 組織からさがす > 保健所健康推進課 > 申請書 > 肝炎治療費一部助成制度申請書
更新日:2021年11月19日 11時55分
概要説明 | 福岡県では、肝炎インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療及び核酸アナログ製剤治療について医療費負担額を軽減する助成を行います。 詳しくは肝炎治療費の一部助成のページへ |
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手続き方法 | 必要な書類を揃えて、受付窓口へ直接提出ください。申請書と規定の診断書は治療内容によって異なります。 申請手続きは治療開始予定月の2か月前から行えます。申請月より前の月の治療分は対象外です。(例:4月の申請受付では、治療開始予定月が4月、5月、6月の方が対象です。) 申請書は、窓口にも置いています。 |
手続きに必要なもの(新規申請者共通) | 1.肝炎治療受給者証交付申請書(各申請書及び診断書の様式は、下記に掲載しています) 2.規定の診断書(核酸アナログ製剤治療の更新については、検査内容と治療内容がわかる書類で代用可)及び意見書(インターフェロンフリー治療の再治療に限る) 3.世帯調書 ![]() ![]() 4.医療(健康)保険証(原本) 5.受給対象者の世帯全員の住民票(続柄がわかるもの) 6.世帯全員の所得(非)課税証明書 (乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要) 申請の時期に応じて申請者が取得できる直近のもの(4・5月申請受付分は前年度課税証明書、6月から3月申請受付分は当該年度課税証明書)。 |
該当する方のみ |
【新規・更新】
市町村民税課税額合算対象除外申請書 ![]() ![]() 除外申請書を提出する場合は、受給者・配偶者・除外対象者の医療(健康)保険証も必要です。 同意書(最高限度額適用) ![]() ![]() 【変更等】 肝炎治療受給者証変更・返納届 ![]() ![]() 肝炎治療受給者証再交付申請書 ![]() ![]() 医療機関追加・変更申請書 ![]() ![]() |
インターフェロンフリー治療(新規申請) | |
核酸アナログ製剤治療 (新規申請) |
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核酸アナログ製剤治療 (更新申請) |
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インターフェロン治療 | |
インターフェロン治療 (2回目制度利用申請) |
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インターフェロン延長申請 | |
受付窓口 |
商工会館4階 保健所健康推進課 電話番号:0942-30-9729 FAX番号:0942-30-9833
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受付時間 | 平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く) |
お問い合わせ先 | 健康福祉部保健所健康推進課 電話番号:0942-30-9729 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム) |