肝炎治療費一部助成制度申請書

福岡県では、肝炎インターフェロン治療、インターフェロンフリー治療及び核酸アナログ製剤治療について医療費負担額を軽減する助成を行います。
詳しくは肝炎治療費の一部助成のページへ

必要な書類を揃えて、受付窓口へ直接提出ください。申請書と規定の診断書は治療内容によって異なります。
申請手続きは治療開始予定月の２か月前から行えます。申請月より前の月の治療分は対象外です。（例：4月の申請受付では、治療開始予定月が４月、５月、６月の方が対象です。）
申請書は、窓口にも置いています。

１．肝炎治療受給者証交付申請書（各申請書及び診断書の様式は、下記に掲載しています）
２．規定の診断書（核酸アナログ製剤治療の更新については、検査内容と治療内容がわかる書類で代用可）及び意見書（インターフェロンフリー治療の再治療に限る）
３．世帯調書(36キロバイト)
４．医療(健康)保険証（原本）
５．受給対象者の世帯全員の住民票（続柄がわかるもの）
６．世帯全員の所得（非）課税証明書 （乳幼児や義務教育を受けている者の証明書は不要）
申請の時期に応じて申請者が取得できる直近のもの（４・５月申請受付分は前年度課税証明書、６月から３月申請受付分は当該年度課税証明書）。

【新規・更新】
市町村民税課税額合算対象除外申請書(28キロバイト)
除外申請書を提出する場合は、受給者・配偶者・除外対象者の医療（健康）保険証も必要です。
同意書（最高限度額適用）(65キロバイト)
【変更等】
肝炎治療受給者証変更・返納届(74キロバイト)
肝炎治療受給者証再交付申請書(45キロバイト)
医療機関追加・変更申請書(53キロバイト)

肝炎治療受給者証交付申請書(インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療)(136キロバイト)
診断書（インターフェロンフリー治療）(138キロバイト)

肝炎治療受給者証交付申請書(核酸アナログ製剤治療・新規用)(93キロバイト)
診断書(核酸アナログ製剤治療・新規用)(73キロバイト)

肝炎治療受給者証交付申請書(核酸アナログ製剤治療・更新用)(119キロバイト)

肝炎治療受給者証交付申請書(インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療)(136キロバイト)
診断書（3剤併用療法を除くインターフェロン治療・新規用）(81キロバイト)
診断書（ペグインターフェロン、リバビリン及びテラプレビルの3剤併用療法）(149キロバイト)
診断書（ペグインターフェロン、リバビリン及びシメプレビルの3剤併用療法）(131キロバイト)
診断書（ペグインターフェロン、リバビリン及びバニプレビルの3剤併用療法）(131キロバイト)

肝炎治療受給者証交付申請書(インターフェロン治療　2回目制度利用)(183キロバイト)
診断書（3剤併用療法を除くインターフェロン治療・2回目の制度利用）(285キロバイト)

肝炎インターフェロン治療受給者証延長申請書（72週投与用）(115キロバイト)
肝炎インターフェロン治療受給者証延長申請書（シメプレビルを含む3剤併用療法延長用）(113キロバイト)
肝炎インターフェロン治療受給者証延長申請書（副作用等）(60キロバイト)

商工会館4階　保健所健康推進課　電話番号：0942-30-9729 　FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

健康福祉部保健所健康推進課
　電話番号：0942-30-9729　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）