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国民健康保険 高額療養費支給申請書

更新日:202007021650


国民健康保険 高額療養費

国民健康保険 高額療養費の支給申請について
概要説明
国民健康保険の被保険者の方の1ヶ月の医療費が高額になったときは、申請により自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます。
(月毎の申請となりますので、高額になった月があればその都度申請が必要となります。)
詳しい情報は、医療費が高額になったとき(高額療養費)のページへ
手続方法
国民健康保険 高額療養費支給申請書(下記様式)をダウンロードして、必要事項をご記入・押印のうえ、必要な添付書類と合わせて、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。(申請書は、窓口にも用意しています。)
窓口申請時にご持参いただくもの
【必要なもの】
  • 世帯主及び被保険者の保険証
  • 世帯主の印鑑(認印可、スタンプ印不可)
  • 世帯主名義の預貯金通帳
  • 窓口に来られる方の本人確認書類(運転免許証、健康保険証、パスポートなど)
  • 世帯主及び被保険者の個人番号のわかるもの
  • 該当診療月の領収書(原本)
【世帯主が死亡している場合のみ必要なもの】
  • 申立書
  • 戸籍謄本・抄本・除籍謄本等の世帯主との続柄がわかる書類(別世帯の法定相続人が相続する場合のみ必要)
郵送申請時に送付いただくもの
【必要なもの】
  • 国民健康保険 高額療養費支給申請書(下記様式)
  • 高額療養費の償還申請についての同意事項(下記様式)
  • 該当診療月の領収書(コピー)
【世帯主が死亡している場合のみ必要なもの】
  • 申立書
  • 戸籍謄本・抄本・除籍謄本等の世帯主との続柄がわかる書類(別世帯の法定相続人が相続する場合のみ必要)
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
市庁舎1階 健康保険課 電話番号:0942-30-9029
田主丸総合支所 市民福祉課 電話番号:0943-72-2112
北野総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-78-3552
城島総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-62-2112
三瀦総合支所 市民福祉課 電話番号:0942-64-2312
各市民センター窓口
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
木曜日(休日を除く)は午後7時00分まで
お問い合わせ・郵送先
健康福祉部健康保険課 給付チーム
 電話番号:0942-30-9029 FAX番号:0942-30-9751 電子メール(専用フォーム)

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