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子宮頸がん予防接種を受けた際の払戻し(償還払い)のご案内

更新日:202207040842


子宮頸がん予防接種(HPVワクチン)の払い戻し(償還払い)

平成9年4月2日~平成17年4月1日までに生まれた女子で、子宮頸がん予防接種(HPVワクチン)を過去に定期接種の対象期間を外れて受けた際に費用を全額自己負担した場合は、久留米市で定めた上限額の範囲で払戻しいたします。必要書類をそろえて窓口にお越しください。

対象者

以下1~5のすべての基準を満たす方

  1. 平成9年4月2日~平成17年4月1日までに生まれた女子
  2. 令和4年4月1日に久留米市に住民票があること
  3. 16歳となる年度の末日までにHPVワクチンの定期接種を3回接種完了していないこと
  4. 17歳となる年度の初日から令和3年度末日までに、日本国内の医療機関で2価または4価のHPVワクチンを任意接種で受け、実費負担があった
  5. 払い戻しを受けようとする回数分のキャッチアップ接種を受けていないこと

(注意)キャッチアップ接種は平成9年~平成17年度生まれの女性で過去にHPVワクチン接種を3回受けていない方が令和4年4月~令和7年3月までの3年間公費で接種可能な制度。詳しくは厚生労働省「ヒトパピローマウイルス(HPV)ワクチンの接種を逃した方へーキャッチアップ接種のご案内ー」このリンクは別ウィンドウで開きますをご覧ください。

支給上限額(令和4年度)

16,643円(1回あたりの金額です。医療機関への支払金額が上限額よりも少ない場合は、支払金額を支給します。)

申請期限

令和4年4月1日~令和7年3月31日まで

申請方法

必要書類をそろえて、久留米市保健所保健予防課の窓口または郵送で申請してください。(総合支所、保健センター、市民センターでは手続きできません。)

  1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 PDFファイル(178キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます(保健予防課窓口にあります)
  2. 予防接種の記録が記載されているもの (母子健康手帳、予防接種済証等の写し)
  3. 医療機関が発行した領収書 (接種者氏名、接種日、予防接種費用であることが明示されているもの、医療機関の名称・住所が確認できるもの)
    医療費の明細書をお持ちの方はご持参ください。
  4. 申請者名義の預金通帳の写し (金融機関名、支店名、口座番号、口座名義がわかるもの)
    (接種者が18歳未満の未成年の場合、申請者は保護者となります。)
  5. (領収書紛失の場合のみ)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書PDFファイル(86キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます
    (申請窓口またはホームページ上にあります。予防接種を受けた医療機関に記入を依頼する必要があります。また、その際に請求される文書料は、払い戻しの対象外です。)
  6. 申請者の本人確認できるもの(保険証、免許証など)(接種者と申請者が同世帯ではない場合は、 接種者と申請者の本人確認証が必要になります)

 1~5の必要書類に加え、7~8を入れて保健予防課宛にご郵送ください。

  1. 申請者の本人確認できるもののコピー (接種者と申請者が同世帯ではない場合は、 接種者と申請者の本人確認証のコピーが必要になります。)
  2. 84円切手を貼付した返信用の封筒(A4を三つ折りにして入るサイズ:長形3号以上)

申請窓口・お問い合わせ

久留米市保健所保健予防課
久留米市城南町15番地5(久留米商工会館4階)
電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833

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 健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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