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「久留米版退院調整ルール」について

更新日:201905220956


「久留米版退院調整ルール」作成の背景

 今後の超高齢社会において、医療と介護の両方を必要とする高齢者の増加が見込まれるとともに、病床数の減少や入院日数の短縮により、在宅医療を必要とする人の増加が想定されます。
 在宅医療を必要とする人を支えるためには、患者が退院する際の「退院支援」、「退院調整」が一層重要になります。
 そこで、久留米市では、介護を必要とする患者が自宅等へ退院する際に、医療機関のスタッフと居宅介護支援専門員(ケアマネジャー)等の関係者間で必要な情報を共有することで、久留米市内のどの医療機関から退院しても、安心して在宅療養生活が送れるようにすることを目的に、市内の医療・介護等の関係者で検討を重ね、退院支援における情報共有のルールを作成・運用することとなりました。

「久留米版退院調整ルール」の概要

 「退院調整ルール」とは、患者が退院する際に、在宅で必要な医療・介護サービスが切れ目なく受けられるよう、医療機関とケアマネジャー間で入院した時から情報を共有し、退院に向けてカンファレンスやサービス調整等を行うための連携のしくみです。医療・介護の双方が連携を図っていくためのそれぞれの役割や使用する様式などを定めています。
 久留米市においては、在宅医療・介護連携推進協議会の下部組織として、病院とケアマネジャー等で構成する退院調整部会を設置し、「久留米版退院調整ルール」を策定しました。このルールの本格運用開始は平成30年5月からです。

内容

情報共有の基本的な流れ
A入院前に担当ケアマネジャーが決まっている場合(入院前に介護保険サービスを利用していた場合)

  1. 入院時連絡
  2. 入院時情報提供書の提出
  3. 退院の見込みを連絡
  4. 患者情報の収集と在宅への退院に向けた調整を開始
  5. 退院支援情報連携シート、看護サマリー等退院時情報の提供
  6. 退院日の連絡

B入院前に担当ケアマネジャーが決まっていない場合(退院後、新たに介護保険サービスを利用する場合)

  1. 退院調整の必要性の判断
  2. 患者・家族へ介護保険についての説明、申請の支援
  3. 患者家族のケアマネジャーの選定を支援
  4. 退院の見込みを連絡
  5. 患者情報の収集と在宅への退院に向けた調整を開始
  6. 退院支援情報連携シート、看護サマリー等退院時情報の提供
  7. 退院日の連絡

資料

  1. 退院調整ルールの手引きPDFファイル(12522キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます
  2. 参考様式エクセルファイル(60キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

更新情報
入退院調整のための病院窓口情報を更新しました。連絡先や窓口等をご確認のうえ、ご活用ください。

退院調整ルールの位置づけ

 基本的には、久留米市内に居住する退院調整ルールの対象者が市内の医療機関に入院し、退院後、在宅に戻るケースを想定しています。
 このルールは、主に医療機関とケアマネジャーの連携を取りやすくするための「標準ツール」であり、強制的な効力を持つものではありません。ルールに定めた日数等をめやすとし、個別の事情に応じた対応を関係者間で適宜調整してください。
 なお、当ルール運用後、定期的に運用状況の確認、評価を行い、必要に応じて関係者間で協議の上、適宜見直していきます。

市民の皆さまへ

 患者さんの入院後、なるべく早く病院とケアマネジャーが連絡を取り合い、ご本人やご家族とともに相談することが大切です。下記のとおり、ご理解、ご協力をお願いいたします。

入院したらケアマネジャーへ連絡

 介護保険サービスを利用している方が入院した際は、患者さんやご家族の方は、なるべく早く、担当のケアマネジャーに連絡してください。患者さんやご家族がケアマネジャーへの連絡をお忘れの場合がありますので、お知り合いの方や地域の方が入院されたときは、ケアマネジャーへ連絡するよう声をかけてください。

保険証セットの準備

万が一の入院に備えて、普段から「保険証セット」をご準備ください。(通院時もご利用ください)
急な入院で、ご家族がケアマネジャーに連絡ができない場合などに、病院がケアマネジャーと連絡を取りやすくなります。

  1. 医療保険証(健康保険被保険者証)
  2. 介護保険証(介護保険被保険者証)
  3. お薬手帳
  4. かかりつけ医療機関の診察券
  5. 担当ケアマネジャーの名刺

退院調整ルールのチラシPDFファイル(1255キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きますをご参照ください。

このページについてのお問い合わせ

 健康福祉部保健所健康推進課
 電話番号:0942-30-9731 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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