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予防接種依頼書交付申請書

更新日:202308161306


予防接種依頼書

予防接種依頼書交付申請書
概要説明
予防接種依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が久留米市にあることを明確にした書類です。事前に県外での接種を予定されている場合は、予防接種依頼書の交付申請をしてください。発行までは10日程度かかりますので、余裕をもって申請してください。
手続方法
1.申請書をダウンロードして、保健予防課窓口に直接提出、もしくは郵送で提出してください。申請書は窓口にも用意しています。
2.電子申請も可能です。久留米市ホームページ「市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合」から申請してください。
手続きに必要なもの
親子(母子)健康手帳をご持参ください。高齢者の方は不要です。
郵送で提出される場合は、親子(母子)健康手帳のコピー(出生届出済証明のページと予防接種の履歴のわかるページすべて)を同封してください。
申請書
(様式ダウンロード)
受付窓口
保健所保健予防課(商工会館4階)電話番号:0942-30-9730、FAX番号:0942-30-9833
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
コメント
申請書を受理後、予防接種依頼書を発行します。ご希望の送付先(滞在先住所、滞在先市町村等)へも郵送できます。
申請書受理から発行までは、約10日かかります。
お問い合わせ先
健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)

このページについてのお問い合わせ

 健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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