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予防接種費支給申請書

更新日:202308011609


予防接種費支給申請

予防接種費支給申請書
概要説明
福岡県外の医療機関で予防接種を受ける場合、接種費用は自己負担となりますが、母親の里帰り出産や県外施設への入所等の理由により、福岡県外(国外を除く)で定期予防接種を受けた場合、その費用を久留米市で定めた上限額の範囲で払い戻しします。
手続方法
申請書をダウンロードして、接種日から1年以内に、受付窓口に直接提出してください。
申請書は、窓口にも用意しています。
郵送での提出をご希望の場合は、お問合せ先までご連絡ください。
手続きに必要なもの
  1. 予防接種の記録が記載されているもの(母子健康手帳、予防接種済証明書等の写し)
  2. 医療機関が発行した領収書(接種者氏名、接種日、予防接種費用であることが明示されているもの、医療機関の名称・住所が確認できるもの)
    医療費の明細書をお持ちの方はご持参ください。
  3. 申請者名義の預金通帳の写し(金融機関名、支店名、口座番号、口座名義のわかるもの)
    注意 申請者は被接種者、被接種者が未成年の場合は保護者となります。
申請書
(様式ダウンロード)
予防接種費支給申請書PDFファイル(140キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます
(申請者及び口座名義が被接種者本人(被接種者が未成年の場合は親権者)以外の場合は、別途委任状PDFファイル(58キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きますが必要です。)
受付窓口
保健所保健予防課(商工会館4階) 電話番号:0942-30-9730、FAX番号:0942-30-9833
受付時間
平日 午前8時30分から午後5時15分まで(休日、年末年始を除く)
お問い合わせ先
健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)

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 健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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