結核定期健康診断報告様式

定期健康診断が義務付けられた事業所、学校または施設では、結核に係る定期の健康診断（胸部エックス線撮影等）を実施するとともに、管轄の保健所へその実施状況を報告することとなっています。
この報告は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53条の２、第53条の７、感染症法施行規則第27条の5に基づいています。

詳しい情報は、結核定期健康診断のページへ

報告期限は、健診実施月の翌月の10日まで。ただし、健診が月をまたぐ場合は、健診終了月の翌月の10日までとなります。

原則として、電子申請での報告をお願いいたします。

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【電子申請を行えない場合】健康診断を実施後、報告様式をダウンロードし、FAX、郵送、または窓口への持参のいずれかの方法でご提出ください。

報告様式のダウンロードはこちらから

施設区分	Word形式	PDF形式
医療機関、介護老人保健施設、介護医療院	医療機関用(110キロバイト)	医療機関用(488キロバイト)
学校	学校用(112キロバイト)	学校用(563キロバイト)
社会福祉施設	施設用(113キロバイト)	施設用(511キロバイト)

〒830-0022　
久留米市城南町15番地5（商工会館4階）
久留米市保健所　保健予防課　感染症チーム　

電話番号：0942-30-9730　FAX番号：0942-30-9833

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）

年に１度の報告義務となっています。

定期健康診断終了月の翌月の10日までに報告を行ってください。

健康福祉部保健所保健予防課　感染症チーム
　電話番号：0942-30-9730　FAX番号：0942-30-9833　電子メール（専用フォーム）