生活保護法指定介護（予防サービス）機関指定申請書

生活保護法の指定介護機関になるための申請です。
ただし、介護保険法の指定または開設許可があったときは、生活保護法第54条の2第2項により同条第1項の生活保護法による指定を受けたものとみなされるため、あらためて指定の申請をする必要はありません。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

生活保護法指定介護（予防サービス）機関指定申請書
生活保護法第54条の2第5項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号を除く。）に該当しない旨の誓約書

生活保護法指定介護（予防サービス）機関指定申請書(160キロバイト)
生活保護法第54条の2第5項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号を除く。）に該当しない旨の誓約書(155キロバイト)

excelデータについては次のリンクとなります。
生活保護法指定介護（予防サービス）機関指定申請書(28キロバイト)
wordデータについては次のリンクとなります。
生活保護法第54条の2第5項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号を除く。）に該当しない旨の誓約書(39キロバイト)

市庁舎地下1階　健康福祉部生活支援第1課　0942-30-9023

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）

提出部数各１部
指定された場合には、市告示により公示するほか、指定通知書により通知します。

健康福祉部生活支援第1課・第2課
　電話番号：0942-30-9023　FAX番号：0942-30-9710　電子メール（専用フォーム）