生活保護法指定変更届書

この書類は、次の場合に提出が必要となります。

１．指定医療機関の名称や所在地の住所表示、診療科目が変わったとき。

２．指定施術者の勤務する施術所の所在地が移転した、施術所の名称や開設者、所在地の住所表示が変わったとき。（施術所の開設者による届出が必要です。）

３．指定施術者の氏名及び住所が変わったとき。

なお、所在地の変更により医療機関コード等が変わる場合や法人設立、親子継承、開設者変更の場合は、「変更」の取扱いではなく、「廃止」及び「指定申請」の取扱いとなりますので、詳しくは担当にご確認ください。

届書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

生活保護法指定変更届書
開設者（代表者）及び管理者が変更する場合
　医療機関　生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書
　介護機関　生活保護法第54条の2第5項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号を除く。）に該当しない旨の誓約書

生活保護法指定変更届書(118キロバイト)
開設者（代表者）及び管理者が変更する場合
医療機関 生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書(153キロバイト)
介護機関 生活保護法第54条の2第5項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号を除く。）に該当しない旨の誓約書(155キロバイト)

wordデータについては次のリンクにあります。
生活保護法指定変更届書(40キロバイト)
開設者（代表者）及び管理者が変更する場合
医療機関 生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書(39キロバイト)
介護機関 生活保護法第54条の2第5項において準用する同法第49条の2第2項各号（第1号を除く。）に該当しない旨の誓約書(39キロバイト)

市庁舎地下1階　健康福祉部生活支援第1課　0942-30-9023

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）

提出部数1部

健康福祉部生活支援第1課・第2課
　電話番号：0942-30-9023　FAX番号：0942-30-9710　電子メール（専用フォーム）