指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律による自立支援医療（育成医療・更生医療）を担当しようとする医療機関等は同法59条１項の規定により指定を受ける必要があります。指定は、病院・診療所単位ではなく、担当する医療ごとに指定を受ける必要があります。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

・新規申請の場合
「新規申請」病院・診療所(37キロバイト)
「新規申請」薬局(31キロバイト)
「新規申請」訪問看護(30キロバイト)
・更新申請の場合
「更新申請」病院・診療所(33キロバイト)
「更新申請」薬局(32キロバイト)
「更新申請」訪問看護(33キロバイト)
・変更申請の場合
「変更申請」薬局(31キロバイト)

・新規申請の場合
「新規申請」病院・診療所 申請書(87キロバイト)
「新規申請」薬局 申請書(57キロバイト)
「新規申請」訪問看護 申請書(54キロバイト)
・更新申請の場合
「更新申請」病院・診療所 申請書(54キロバイト)
「更新申請」薬局 申請書(54キロバイト)
「更新申請」訪問看護 申請書(35キロバイト)
・変更申請の場合
「変更申請」記載事項の変更 申請書(75キロバイト)
「変更申請」管理薬剤師の変更 申請書(27キロバイト)
「変更申請」設備の変更 申請書(69キロバイト)
「変更申請」役員の変更 申請書(72キロバイト)
・誓約書
「誓約書」病院・診療所(169キロバイト)
「誓約書」薬局(146キロバイト)
「誓約書」訪問看護(147キロバイト)

市庁舎14階　障害者福祉課　電話番号：0942-30-9035　FAX番号：0942-30-9752

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は、19時00分まで

病院・診療所は偶数月末までに受け付けた分については、奇数月末に開催されます「久留米市社会福祉審議会審査部会」の審査を経て、翌月１日からの指定となります。
薬局、訪問看護は月の10日までに受け付けた分については、翌月の１日から、月の11日以降であれば、翌々月の１日からの指定となります。

健康福祉部障害者福祉課
　電話番号：0942-30-9035　FAX番号：0942-30-9752　電子メール（専用フォーム）