自立支援医療（更生医療）支給認定申請書

一般医療によってすでに治癒した18歳以上の身体障害の方に対し、障害の軽減や日常生活能力または職業能力を回復、または獲得することを目的として行う医療です。県の身体障害者更生相談所の判定によって、指定医療機関で公費による医療費の給付を受けることができます。

申請書をダウンロードして、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
申請書は、窓口にも用意しています。

自立支援医療支給認定申請書
医療保健証（受診される方と同じ保険に加入してある方全員分）の写し
意見書・診断書
印かん
身体障害者手帳（手帳の交付を受けている方）
特定疾病療養受領証の写し（必要となる方のみ）
課税・収入等が確認できるもの（必要となる方のみ）
個人番号カードまたは通知カードと本人確認書類

自立支援医療（更生医療）支給認定申請書(57キロバイト)

自立支援医療（更生医療）支給認定申請書 (134キロバイト)（新しいウィンドウで表示）

市庁舎14階　障害者福祉課　電話番号：0942-30-9035  FAX番号0942-30-9752

田主丸総合支所 市民福祉課　電話番号0943-72-2112　FAX番号0943-72-3819

北野総合支所 市民福祉課　電話番号0942-78-3552　FAX番号0942-78-6482

城島総合支所 市民福祉課　電話番号0942-62-2112　FAX番号0942-62-3732

三潴総合支所 市民福祉課　電話番号0942-64-2312　FAX番号0942-65-0957

平日　午前8時30分から午後5時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は午後7時00分まで

医療機関や手術の内容に限定があります。詳しくはお問合わせ先にお尋ね下さい。

健康福祉部障害者福祉課
　電話番号：0942-30-9035　FAX番号：0942-30-9752　電子メール（専用フォーム）