3-4.後期高齢者医療　高額療養費支給申請書

後期高齢者医療の被保険者の方の1ヶ月の医療費が高額になったときは、自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます。
（一度申請すれば、次回からは申請の必要はありません。ただし、口座変更・解約などの場合は再度申請が必要となります。）

詳しい情報は、「医療費が高額になったとき（高額療養費）」のページへ

後期高齢者医療高額療養費支給申請書（下記様式）をダウンロードして、必要事項をご記入、押印のうえ、受付窓口に直接提出していただくか、郵送で提出ください。
（申請書は、窓口にも用意しています。）

• 保険証
• 被保険者名義の預貯金通帳
• 窓口に来られる方の本人確認書類（個人番号カード、健康保険証、パスポートなど）
• 被保険者の個人番号のわかるもの

（注意）郵送をされる場合は上記書類の添付は必要ありません。ご不明な点などがございましたらお問い合わせください。

（注意）高額療養費を支給すべき被保険者本人がお亡くなりになった場合には、相続人に高額療養費を支給することになります。その際は、被保険者と相続人との関係を確認できる戸籍などの書類が必要となることがありますので、詳しくは健康保険課までお尋ねください。

後期高齢者医療　高額療養費支給申請書(111キロバイト)

市庁舎1階　健康保険課　電話番号：0942-30-9029

田主丸総合支所　市民福祉課　電話番号：0943-72-2112

北野総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-78-3552

城島総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-62-2112

三瀦総合支所　市民福祉課　電話番号：0942-64-2312

各市民センター窓口

平日　8時30分から17時15分まで（休日、年末年始を除く）
木曜日（休日を除く）は19時00分まで

健康福祉部健康保険課
　電話番号：0942-30-9029　FAX番号：0942-30-9751　電子メール（専用フォーム）