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市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

更新日:201704010900


福岡県内の医療機関で受ける場合

 定期予防接種は、福岡県内であれば、久留米市外の医療機関(福岡県予防接種広域化実施医療機関に限る)でも無料で接種できます(高齢者の定期予防接種については、一部自己負担有)。
 広域化に参加していない医療機関もありますので、事前に必ず「福岡県予防接種広域化実施医療機関」であることを確認してください。医療機関に直接確認していただくか、福岡県医師会のホームページこのリンクは別ウィンドウで開きますでご確認ください。

福岡県外の医療機関で受ける場合

 福岡県外の医療機関で予防接種を受ける場合、接種費用は自己負担となりますが、母親の里帰り出産や県外施設への入所等の理由により、平成27年4月1日以降、福岡県外(国外を除く)で定期予防接種を受けた場合、その費用を久留米市で定めた上限額の範囲で払い戻しいたします。

県外で予防接種を受けた際の払戻し(償還払い)のご案内PDFファイル(149キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます
県外で予防接種を受けた際の払戻し(償還払い)のご案内(高齢者用)PDFファイル(170キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます

対象者

 接種日に久留米市に住民登録がある方で、次のいずれかの理由により、平成27年4月1日以降、福岡県外(国外を除く)で定期の予防接種を受けた方

予防接種の種類及び支給上限額(平成29年4月1日現在)

予防接種の種類及び支給上限額
予防接種の種類 上限額
ヒブ 10,000円
小児用肺炎球菌 13,305円
B型肝炎 7,683円
BCG 8,737円
四種混合 12,549円
二種混合 4,719円
MR(麻しん・風しん混合) 12,009円
水痘 10,389円
ポリオ 11,415円
日本脳炎1期(生後90月未満) 7,869円
日本脳炎1期(生後90月以上) 6,256円
日本脳炎2期 6,825円
子宮頸がん予防 16,275円
高齢者のインフルエンザ 3,369円
高齢者の肺炎球菌 3,733円

注意

申請方法

接種日から1年以内 に、申請に必要なものをそろえて、下記の申請窓口で申請してください。
(総合支所、保健センター、市民センターでは手続きできません。)

申請に必要なもの

  1. 予防接種費支給申請書PDFファイル(122キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます
    (申請書は、保健所保健予防課にも置いています。)
  2. 予防接種に記録が記載されているもの
    (母子健康手帳、予防接種済証明書等の写し)
  3. 医療機関が発行した領収書
    (接種者氏名、接種日、予防接種費用であることが明示されているもの、医療機関の名称・住所が確認できるもの)
    医療費の明細書をお持ちの方はご持参ください。
  4. 申請者名義の預金通帳の写し
    (金融機関名、支店名、口座番号、口座名義のわかるもの)
    注意
    接種者が未成年の場合、申請者は保護者となります。
  5. 印鑑
    (認印可)

申請窓口・お問合せ先

久留米市保健所保健予防課
久留米市城南町15番地5(久留米商工会館4階)
電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833

予防接種依頼書について

 滞在先の市町村(接種する医療機関がある市町村)で、「予防接種依頼書」が必要な場合は、次の手順で申請してください。
 予防接種依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が久留米市にあることを明確にした書類です。

【予防接種依頼書の申請方法】

  1. 予防接種依頼書交付申請書PDFファイル(71キロバイト)このリンクは別ウィンドウで開きます」に必要事項を記入してください。
    申請書は、保健所保健予防課にも置いています。
  2. 保健所保健予防課に提出してください。
    持参される場合は、 申請者の身分確認できるもの(保険証、免許証など) をご持参ください。
    郵送で提出される場合は、 申請者の身分確認できるもの(保険証、免許証など)のコピー 及び 82円切手を貼付した返信用の封筒 を同封してください。 郵送の場合は、申請書に記入された事項について、お電話で問合せることがあります。
  3. 申請書を受理後、予防接種依頼書を発行します。ご希望の送付先(滞在先住所、滞在先市町村等)へも郵送できます。
    (申請書受理から発行までは、約1週間かかります。)
  4. (提出先・送付先)
    久留米市保健所 保健予防課 予防接種担当
    〒830-0022 久留米市城南町15番地5 久留米商工会館4階
    電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833

このページについてのお問い合わせ

 健康福祉部保健所保健予防課
 電話番号:0942-30-9730 FAX番号:0942-30-9833 電子メール(専用フォーム)でのお問い合わせ

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